Diapositive 1 - Euromelanoma

ANKIETA EUROMELANOMA 2015
WYPEŁNIA PACJENT:
1. Płeć:
□ Mężczyzna
□ Kobieta
2. Data urodzenia: (dzień/miesiąc/rok)
………/……../……………
3. Uzyskany poziom wykształcenia:
□ Szkoła podstawowa □ Szkoła średnia □ Szkoła zawodowa □ Wykształcenie wyższe
4. Dlaczego uczestniczy Pan/i w Euromelanoma? (zaznacz właściwe odpowiedzi)
□ Mam wiele pieprzyków, przebarwień lub znamion na skórze
□ W ostatnim czasie znamię zmieniło się lub wygląda podejrzanie
□ Kiedyś zdiagnozowano u mnie raka skóry
□ U członka mojej rodziny lub znajomego zdiagnozowano raka skóry
□ Ponieważ chcę zbadać skórę
5. Czy był/a już Pan/i poddawany/a pełnemu badaniu skóry? (w tym podczas Euromelanoma)
□ Nie
□ Tak/ Ile razy? ……………..
6. Czy Pana/i praca związana jest/była z przebywaniem na świeżym powietrzu? Jeśli tak przez ile lat?
□ Nie
□ Tak, przez:
□ 1 rok lub mniej
□ ponad rok, ale nie więcej niż 5 lat
□ ponad 5 lat, ale nie więcej niż 10 lat
□ ponad 10 lat
7. W jaki sposób Pana/i skóra reaguje na działanie słońca latem?
□ Moja skóra zawsze ulega oparzeniom, nigdy się nie opala (opala się zawsze tylko na czerwono)
□ Moja skóra zawsze ulega oparzeniom, opala się w sposób minimalny lub z trudnością (opala się zawsze na czerwono tylko
nieznacznie zmieniając później kolor na brązowy)
□ Moja skóra najpierw ulega oparzeniom, a następnie się opala (najpierw opala się na czerwono dopiero później na brązowo)
□ Moja skóra ulega oparzeniom w sposób minimalny, opala się bez trudu (opala się zawsze na brązowo)
8. Czy doświadczył/a Pan/i poważnego oparzenia słonecznego (bolącego oparzenia z intensywnym zaczerwienieniem bądź
powstaniem pęcherzy, trwającego przez 2 dni lub więcej) przed 18. rokiem życia?
□ Nie
□ Tak □ Nie pamiętam
9. Jak często stosuje Pan/i produkty przeciwsłoneczne podczas przebywania na słońcu?
9.1. Przebywając na świeżym powietrzu > 1 godziny (poza opalaniem się):
□ Nigdy
□ Czasami
□ Zawsze
9.2. Czy stosuje Pan/i kremy przeciwsłoneczne podczas opalania:
□ Nigdy
□ Czasem
□ Zawsze
9.3. □ Nigdy się nie opalam
10. Czy spędził/a Pan/i rok lub więcej czasu w kraju o znacznie większym nasłonecznieniu, niż kraj w którym obecnie Pan/i
mieszka?
□ Nie
□ Tak, przed 18. rokiem życia/ ile lat? …………
□ Tak, po 18. roku życia/ ile lat? ……………….
11. Ekspozycja na słońce w życiu dorosłym:
11.1. Liczba tygodni w ciągu roku spędzana na słonecznych wakacjach:
□0
□ 2 tygodnie lub mniej
□ ponad 2 tygodnie
11.2. Czy korzysta Pan/i z solarium?
□ Nie
□ Tak 20 sesji lub mniej/rok
□ Tak, 21 lub więcej sesji/rok
11.3. Od ilu lat korzysta Pan/i z solarium ? (w tym również w przeszłości) ………..
WYPEŁNIA LEKARZ:
12. Przypadki czerniaka w rodzinie: (czerniak u krewnych pierwszego stopnia: ojciec, matka, brat i siostra):
□ Nie □ Tak: 1 krewny pierwszego stopnia □ Tak: >2 krewnych pierwszego stopnia
□ Pacjent nie wie
13. Indywidualne przypadki zachorowania na raka skóry:
□ Nie
□ Tak, czerniak
□ Tak, nieczerniakowy rak skóry
□ Pacjent nie wie czy miał raka skóry
14. Badanie przeprowadzone obecnie: □ całkowite □ częściowe
15. Badanie przeprowadzono z użyciem dermatoskopu: □ Tak
□ Nie
16. Badanie kliniczne :
16.1 Liczba znamion: < 25 □ 25-50 □ 50-100 □ >100
16.2 Występowanie plam soczewicowatych na plecach/klatce piersiowej: □ Nie □ Tak
16.3 Występowanie atypowych znamion (według definicji*): □ Nie □ Tak liczba: ___
*(asymertia, nieregularne brzegi, niejednolita pigmentacja/kolor, średnica > 6 mm)
16.4 Występowanie rogowacenia słonecznego: □ Nie □ Tak
17. Klinicznie podejrzenie zmiany:
Czerniak:
BCC:
SCC:
Inne znamię atypowe
□ Nie
□ Nie
□ Tak liczba……………..
□ Nie
□ Tak liczba……………..
□ Nie
□ Tak liczba……………..
□ Tak liczba……………..
18. Zmiana została pierwotnie zauważona przez:
(proszę wypełnić tylko jeśli zostało zdiagnozowane przez dermatologa znamię podejrzane, jeśli znamion podejrzanych jest kilka to
pytanie dotyczy najpoważniej wyglądającej zmiany)
□ pacjenta
□ dermatologa
□ innego pracownika służby zdrowia
□ współmałżonka/partnera życiowego
□ inną osobę