Załącznik nr 6 do Instrukcji udzielania kredytów w BS Szepietowo

Załącznik nr 3
do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej,
Uchwała Zarządu nr 13/2012 z dnia 28-02-2012r.
Informacja Wnioskodawcy/ Kredytobiorcy/ Poręczyciela)*
prowadzącego działalność rolniczą o prowadzonym gospodarstwie rolnym, stanie majątkowym i sytuacji
ekonomicznej wg stanu na dzień …................... 20 ..…r.
(koniec ostatniego zakończonego kwartału kalendarzowego)
WNIOSKODAWCA/
WNIOSKODAWCA/
Wyszczególnienie
KREDYTOBIORCA/
KREDYTOBIORCA/
PORĘCZYCIEL I
PORĘCZYCIEL II
Nazwa / Imię i
Nazwisko
Siedziba/Adres
zamieszkania
Dowód osobisty nr
PESEL
Tel. kontaktowy
1. Podstawowe dane o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu*):
a) czy jest Pan/Pani Klientem SBR Bank:
tak,
nie
b) czy posiada Pan/Pani rachunek bieżący w SBR Bank:
tak nr …………………………………….....................................................................nie,
c) data rozpoczęcia działalności rolniczej:
……………………………………………..
d) charakterystyka prowadzonej działalności rolniczej:  produkcja zwierzęca, produkcja roślinna, 
działalność mieszana, dział specjalny produkcji rolnej, inna …………….
e) krótka charakterystyka produktów, forma sprzedaży
……………………………………………..…………………………………………...……………………………
……………………………….................…………………………………
e) liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ……………………….,
w tym pracujących w gospodarstwie rolnym ……………,
f) rynek zaopatrzenia:
krajowy,  lokalny
g) główni dostawcy …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………
h) rynek zbytu:
krajowy ,
 lokalny
i) główni odbiorcy produktów/ usług*),………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Forma prawna Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*):
rolnik indywidualny,
spółka cywilna,
spółka jawna,
spółka z o.o.,
inna …………………………………………………………………………………………
3. Forma prowadzonej sprawozdawczości finansowej: 
brak ewidencji finansowej,
 podatkowa księga przychodów i rozchodów,
 księgi rachunkowe,
4. Forma rozliczenia podatku VAT: rolnik ryczałtowy, płatnik podatku VAT na zasadach ogólnych,
 inna ………………………………………………………………
5. Podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie z Wnioskodawcą/ Kredytobiorcą/Poręczycielem*)
nie dotyczy
Nazwa podmiotu
Rodzaj powiązania
Udział %
Uwagi
1
6. Charakterystyka stosunków Wnioskodawcy, Kredytobiorcy, Poręczyciela*) z innymi Bankami i
instytucjami finansowymi
nie dotyczy
a) rachunki bieżące i walutowe Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) prowadzone w innych
bankach
nie dotyczy
Nr rachunku
Nazwa Banku
b) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu kredytów w innych Bankach
nie dotyczy
Rodzaj
kredytu
Kwota
udzielone
go
kredytu
Aktualne
zadłużenie
Bank
Terminowość
obsługi
Zabezpieczenia
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wyst.
opóźnienia
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wyst.
opóźnienia
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wyst.
opóźnienia
c) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu poręczeń i gwarancji
nie dotyczy
Rodzaj zobowiązania Kwota
Dla kogo
Bank
Okres
poręczenia/gwarancji
poręczenie kwota………………...
gwarancja ………………………...
poręczenie ……………………….
gwarancja…………………………
poręczenie ………………………..
gwarancja ………………………...
d) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu leasingu
nie dotyczy
Przedmiot leasingu
Kwota
leasingu
Rata leasingowa
Okres leasingu
Instytucja
leasingowa
2
7. Informacja o stanie majątkowym Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) – stan na dzień
składania informacji
a) Posiadane nieruchomości:
Rok
Wartość
L.p
Rodzaj nieruchomości
budowy
nieruchomości
Obciążenia hipoteczne
/ ha*)
PLN
1.
Posiadane grunty rolne
2.
Lasy
3.
Dom
4.
Obora
5.
Stodoła
6.
Inne
Razem wartość:
b) Maszyny, urządzenia i środki transportu:
L.p.
Typ maszyny urządzenia
Rok
produkcji
1.
Samochód
2.
Ciągnik
3.
4.
5.
6.
Inwestycje rozpoczęte
Razem wartość:
c) Inwentarz żywy:
L.p.
Rodzaj inwentarza
Stado
1
Krowy
2
Jałówki wysokocielne
3
Jałówki pow. 1 roku
3
Jałówki od 0.5 do 1 roku
4
Cielęta
5
Opasy
6
Maciory
7
Tuczniki
8
Warchlaki
9
Prosięta
Razem wartość:
d) Zapasy (pasza)
Rodzaj paszy
szt.
Wartość PLN
Zastaw, przewłaszczenie na
rzecz.......
Wartość PLN
ilość
Wartość
8. Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*):
a) Produkcja roślinna w gospodarstwie:
L.p.
Rodzaj uprawy
Obszar
w ha
Przeciętny
plon roczny
Przeznaczenie:
Potrzeby własne
Sprzedaż
wartość
ilość ton
ilość ton
PLN
1
3
2
3
4
5
6
Razem :
9.
a)

b)

c)

Oświadczam, że na dzień składania informacji stan zobowiązań publiczno- prawnych wynosi:
wobec KRUS z tytułu składek na ubezpieczenie Rolników:
nie posiadam zobowiązań,
posiadam zobowiązania w kwocie ……………………..…
wobec Urzędu Gminy/Urzędu Miejskiego*) z tytułu podatku rolnego i innych płatności:
nie posiadam zobowiązań,
posiadam zobowiązania w kwocie ………………………..
wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatku VAT oraz podatku PIT:
nie posiadam zobowiązań, posiadam zobowiązania w kwocie ………………………...
10. Oświadczenie, upoważnienia, zgody:
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Spółdzielczy Bank Rozwoju o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich
czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z
późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj.
o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). **
Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą
w Szepietowie przy ulicy Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w
Szepietowie przy ul. Kard. St. Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo, Biuro Informacji Kredytowej S.A.,
przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank
czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszej informacji\ w celu zawarcia i
realizacji przedmiotowej transakcji.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
informacje podane w tej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.
karnego, że
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U.2002, nr 101. poz. 926)
wyrażam/y zgodę/nie wyrażam/y zgody *na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do
reklamy innych produktów i usług Banku.
Oświadczam, że toczy się/nie toczy się*) wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie
………………………………………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość, dn...............................
…………………………………...
/ podpis Kredytobiorcy/Poręczyciela*)/
4