ZGODA w : 07-09.10.2016 POLISH OPEN WKF

Komentarze

Transkrypt

ZGODA w : 07-09.10.2016 POLISH OPEN WKF
………………..……………………............................
Imię i Nazwisko
………………..……………………...........................
INFO:
www.gottsu.pl
Zawsze świeŜe informacje, regulaminy o zawodach, zgody do
pobrania…
Adres
………………..……………………..........................
Klub Karate GOTTSU
Kościan ul. Bernardyńska 2
64-000 Kościan
………………..……………………..........................
kontakt tel.
ZGODA
Wyrażam zgodę, aby córka/syn*: ………………………………………………..………………. wzięła/wziął* udział
w:
07-09.10.2016 POLISH OPEN WKF
Bielsko Biała
Ponadto informuję, że na w/w zawody córka/syn* pojedzie:
wynajętym przez Klub autokarem* / samochodem prywatnym*
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę(-y)* na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem,
hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka
przez opiekuna w czasie trwania wyjazdu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych
uniemożliwiających udział mojego dziecka w zawodach. Wyrażam zgodę na powrót mojego dziecka
samodzielnie z miejsca zbiórki do domu.
Odbiorę dziecko osobiście z miejsca zbiórki.
* - niewłaściwe skreślić
………………..……………………..
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna
-------------------- K o p i a d l a o p i e k u n a / r o d z i c a ----------------------------- T u t a j o d c i ą ć! -----------………………..……………………................................
Imię i Nazwisko
………………..……………………...............................
INFO:
www.gottsu.pl
Zawsze świeŜe informacje, regulaminy o zawodach, zgody
do pobrania…
Adres
………………..……………………..
ZGODA
Wyrażam zgodę, aby córka/syn*: ………………………………………………..………………. wzięła/wziął* udział
w:
07-09.10.2016 POLISH OPEN WKF
Bielsko Biała
Ponadto informuję, Że na w/w zawody córka/syn* pojedzie:
wynajętym przez Klub autokarem* / samochodem prywatnym*
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę(-y)* na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem,
hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka
przez opiekuna w czasie trwania wyjazdu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych
uniemożliwiających udział mojego dziecka w konsultacjach. Wyrażam zgodę na powrót mojego dziecka
samodzielnie z miejsca zbiórki do domu.
Odbiorę dziecko osobiście z miejsca zbiórki.
* - niewłaściwe skreślić
………………..……………………..
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna

Podobne dokumenty