Powikłania blokad centralnych pp, zo, cse

Blokada centralna się powikłała…
Hanna Misiołek
Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii w Zabrzu
SUM Katowice
Sopot 12-13.04.2013
Powikłania były…
• W 1899 roku, czyli 14 lat po pierwszym
zastosowaniu znieczulenia „rdzeniowego”,
słynny niemiecki chirurg, pionier tego
znieczulenia, August Bier, opisuje pierwszy raz
powikłania.
• U sześciu pacjentów, u których zastosował
kokainę, wystąpiły pooperacyjne bóle głowy,
nudności i wymioty.
…powikłania są…
Trwałe-na szczęście rzadkie!
0.01-0.03% na 90.000 blokad centralnych
(Kane et.al Anesth Analg1981)
NZK-10, ciężkie neurologiczne-14 na 41.000 pp i
31.000 zo???
(Auroy et al. Anesthesiology 1997)
Odszkodowania po blokadach centralnych
USA 1980-1999
1005( 51% położnicze, 41% niepołożnicze)
(Lee et al. Anesthesiology 2004)
Ocena chorego przed blokadą
Wywiad( dokumentacja!) :
• leki, poprzednie blokady, bóle korzonkowe, głowy,
dolegliwości neurologiczne
Badanie
• stan psychiczny: przytomność, orientacja,
• stan fizyczny: objawy piramidowe, móżdżkowe,
chodzenie na palcach, na piętach, badanie czucia,
odruchów, funkcji motorycznych
• Czucie: powierzchniowe, głębokie, wibracji( dotyk,
ucisk, kłucie, temperatura)
Powikłania „lekkie”
• Bóle pleców –wiele przyczyn, nie zawsze
związane ze znieczuleniem( ciąża, poród, lordoza,
osteoporoza, wcześniejsze urazy, stany zapalne
stawów etc)
• Bóle pleców- związane ze znieczuleniem(krwiak,
ropniak przestrzeni, uszkodzenie rdzenia,
korzenia, nerwu, infekcja skóry, chemiczne
zapalenie związane z LZM lub rozpuszczalnikiem)
Bradykardia
Czynniki ryzyka:
rytm podstawowy<60,
płeć męska,
wiek <37 lat,
beta blokery ,
Im wyższa blokada tym spadek HR większy
HR < 50/min- 9-13 % wszystkich blokad PP
Mechanizmy bradykardii w
znieczuleniu PP
1. baroreceptory żyły głównej górnej i prawego
przedsionka
2. paradoksalny odruch Bezolda-Jarischa
3. bradykardia jako mechanizm kompensacyjny
Utrata słuchu-dotyczy PP
•
•
•
•
•
0.4-40% - niedosłuch
25% nierozpoznawalne
Czas trwania przejściowych incydentów- 1 tydzień
Młodzi częściej
Utrata płynu m-rdz, spadek ciśnienia endolimfy,
uszkodzenie komórek narządu Cortiego,
saturacja??
• Grubość igły –wpływ proporcjonalny
Hipotensja
Występowanie:30-90 %
Czynniki ryzyka:
-wysokie piersiowe PP
-wiek>40 lat
-otyłość
-w łączonym znieczuleniu( z ogólnym)
-beta blokery w terapii
-hipowolemia
Objawy: nudności, wymioty, ból głowy, arytmia,
zaburzenia oddychania, objawy wieńcowe, zawał,
NZK
Mechanizmy
• SVR
• CO jako konsekwencja spadku powrotu
żylnego i obciążenia wstępnego
• odruch z baroreceptorów łuku aorty i zatok
szyjnych ( upośledzony w PP)
• kompensacyjne wzmożenie aktywności układu
współczulnego dotyczy tylko segmentów
rdzeniowych nieobjętych działaniem
znieczulenia.
„Popunkcyjne” bóle głowy
Przyczyny: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
z PP do ZO dzięki różnicy ciśnień :
• ciśnienie płynu w pozycji leżącej : 5-15 cm H2O
•
w pozycji stojącej : 40 cm H2O
• ciśnienie w przestrzeni ZO bliskie ciśnieniu atm.
• różnica ciśnień w pozycji pionowej : 40-50 cm
H2O
Mechanizmy
• mniejsza objętość i ciśnienie płynu m-r
powoduje pociąganie naczyń, zatok, nerwów i
namiotu mózgu.
Ból
- w okolicy czołowej (przez n. trójdzielny)
- w okolicy potylicznej (przez n. błędny i n.
językowo-gardłowy)
- w górnej części szyi i barku ( przez nn. szyjne).
Czynniki sprzyjające występowaniu
PDPH :
- młody wiek (naczynia mózgowe bardziej
reaktywne na zmiany objętości)
- kobiety
- połóg ( zmiany objętości splotów żylnych w
przestrzeni zewnątrzoponowej)
- ograniczenie doustnej podaży płynów
- zwiększone ciśnienie p.m.-r. podczas parcia,
wymiotów
Postępowanie przy umiarkowanych
popunkcyjnych bólach głowy
Leczenie zachowawcze
1. Leżenie
2. Doustna podaż płynów ew. przetaczanie
krystaloidów
3. Analgetyki doustne lub pozajelitowe
Postępowanie przy silnych
popunkcyjnych bólach głowy
I. Leczenie zachowawcze
przez 24-48 godz., jeśli nieskuteczne
II. Leczenie inwazyjne
- „blood patch” - łata z krwi własnej
Mity mówią…
…leżenie na płasko po PP zapobiega bólom
głowy…
Fakty:
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
Fakty:
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
Mit: opona twarda jest
zbudowana z włókien
równoległych do osi długiej
kręgosłupa
 ścięcie igły równoległe do
włókien – mniej włókien
przeciętych
 igły pencil-point
rozdzielają włókna – nie
pozostaje otwór
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
Fakt: ultrastruktura opony twardej
3000x
16000x
6500x
8000x
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
Fakt: igły typu pencil-point są
„traumatyczne”
 igły pencil-point
rozdzie(L)rają włókna
 uraz wywołuje stan zapalny
i obrzęk – “edematous plug”
Reina MA. et al.: An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre
needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: 393-402
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
25G Quincke
25G Whitacre
widok od strony
zewnętrznej opony twardej
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
25G Quincke
25G Whitacre
widok od strony
wewnętrznej opony pajęczej
KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU
Powikłania poważne, ciężkie!
Blokady centralne
Alergia i reakcja toksyczna na LZM
•
•
•
•
•
Stop Injection
Airway control
Ventilation
Evaluation of the circulation
Drugs
Przedłużona resuscytacja
•
•
•
Guidelines and the adoption of 'lipid rescue' therapy for LA toxicity.
Picard J, Ward SC, Zumpe R, Meek T, Barlow J, Harrop-Griffiths W.
Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):122-5.
•
•
•
•
1. Stop injection & Call for HELP & Start ABC & 100% oxygen
2. Manage arrhythmias
3. Consider using cardiopulmonary bypass
4. Consider treatment with lipid emulsion: INTRALIPID 20%
–
–
–
–
IV pump 1.5 ml.kg-1 over 1 min: 100 ml bolus
IV pump 0.25 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 20 min
IV boluses: 100 ml at 5 min intervals
IV pump: 0.5 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 10 min
The Royal College of
Anaesthetists
3rd National Audit of the RCoA
Major complications of central neuraxial
block in the UK
• Materiały żródłowe
Raport-wyniki ogólne
• 84 poważne powikłania w roku
• 52 spotkania zespołu audytowego,
kwalifikującego ostatecznie zasadność i
kryteria uznania powikłania
• Ostatecznie uznano 30 przetrwałych
uszkodzeń jako ciężkie powikłania po
blokadzie centralnej
• 1 na 24.000.
Śmierć jako powikłanie
• 13 zgonów
Czyli 1,8 na 100.000
• 60% po ZO
• 23% po PP
• 13% po CSE.
• Ponad 80% tych pacjentów miało cewnik ZO
na okres pooperacyjny.
• Przypadki poważnych powikłań u dzieci i
chorych „przewlekłych”, oraz położniczych
występowały rzadko.
ZO ciągłe– najgorsze notowania
• Co 7 blokada centralna to ZO, ale aż…
połowa powikłań po ZO prowadzi do
poważnych uszkodzeń
Dlaczego?
- ZO samo w sobie jest bardziej inwazyjne( unsafe)
oraz stosujemy je w grupie pacjentów wyższego
ryzyka
CSE-pozornie bezpieczniejsze…
• Biorąc pod uwagę relatywnie małą liczbę CSE
(<6% wszystkich bloków centralnych)
….liczba raportów o ciężkich powikłaniach po
CSE jest stosunkowo wysoka(>13%)
Siła zaleceń- wg członków audytu
Niestosowanie się do publikowanych zaleceń
to nawracający problem
większości zgłoszonych
powikłań.
Prosty przykład…
• Wiele raportów pokazało przypadki braku
zrozumienia
dla
objawu
osłabienia
siły
mięśniowej kk dolnych w trakcie lub po
zakończeniu ciągłej blokady ZO.
Inni poszli dalej, ale celu nie
osiągneli…….czasu było za mało!!!!!
• Problemy organizacyjne, opóźniające
diagnostykę obrazową kanału kręgowego i
szybką interwencję neurochirurgiczną ,
• błędy organizacyjne i brak przepływu
informacji między oddziałami,
• nie zawsze pełna dostępność do ośrodka
wysoce referencyjnego
Trendy w stosowaniu bloków centralnych
1. Powszechnie znane zalety…
2. Pozornie powszechne stosowanie…
3. …a fakty mówią, że o 50 % mniej robimy
blokad centralnych
( ankiety: warszawska, ESRA, The Royal College
of Anaesthetists)
„ złoty standard”pozostanie dla…
•
•
•
•
•
•
Rekonstrukcje kolana i biodra
Chirurgia naczyń
Chirurgia kolorektalna
Torakochirurgia ( torakotomia)
CABG?MIDCAB
Cięcie cesarskie ( CSE)
Ciężkie ( poważne )powikłania blokad
centralnych
Powikłanie
Przykład
Infekcje kanału kręgowego
Zapalenie opon m-rdz, ropniak kanału
kręgowego
Krwawienie w kanale kręgowym
Krwiak kanału kręgowego
Uszkodzenia neurologiczne
Uszkodzenie rdzenia, zawał rdzenia, paraplegia,
neuropatia znacznego stopnia
Nieprawidłowa droga podania
leków
Podanie leków znieczulenia miejscowego IV, czy
vice versa
Śmierć w wyniku podania leku
i/lub wykonanej procedury
Zatrzymanie krążenia
Kategoria
Suma
• Tab
ze str 33 z podpisami
Powrót funkcji
neurologicznych
Ropień ZO
20
7
Zapalenie opon m-rdz
6
3
Krwiak kanału
8
1
Uszkodzenie nerwów
18
7
Niedokrwienie rdzenia
6
0
Błędna droga podania leku
11
8
Zapaść krążeniowa
6
3
Inne
9
1
Suma
84
30
Powikłania związane z typem blokady i wskazaniami
klinicznymi
Liczba
przypadków
ZO / PP/
CSE / krzyżowe
okołooperacyjne/
połoznictwo /
ból przewlekły /
pediatria /
Wskazania nie
anestezjologiczne
Ropniak przestrzeni ZO
8
5/2/0/1
6/1/1/0/0
Zapalenie opon m-rdz
0
0/0/0/0
0/0/0/0/0
Krwiak kanału kręgowego
7
5/0/0/0
5/0/0/0/0
Uszkodzenie korzeni i
nerwów
5
3/3/1/0
5/2/0/0/0
Zawał rdzenia kręgowego
4
4/0/0/0
4/0/0/0/0
Błędne podanie leku
1
0/0/1/0
1/0/0/0/0
Zapaść sercowo-naczyniowa
3
0/2/1/0
3/0/0/0/0
Różne
2
1/0/1/0
1/1/0/0/0
Suma
30
18 / 7 / 4 / 1
25 / 4 / 1 / 0 /0
Rokowanie 6 miesięczne wczesnych powikłań po CNB.
Przypadki
wczesnych
powikłań
uszkodzeń
neurologicznych
Znaczna poprawa
Ilość/%
Brak lub minimalna
poprawa
Ilość/%
Niedokrwienie
rdzenia
5
0 (0)
5 (100)
Ropniak
12
7 (58)
5 (42)
Uszkodzenie
nerwów
13
9 (69)
4 (31)
Zapalenie opon
3
3 (100)
0 (0)
Krwiak kanału
8
6 (75)
2 (25)
Suma
41
25 (61)
16 (39)
Niezamierzone podanie LZM do….
• IV lub PP zamiast do ZO
–
–
–
–
ZO lepiej miareczkować, małe dawki LZM, pompy
Ratunkiem jest dobre monitorowanie i nadzór
Resuscytacja do skutku!!!
NZK: wszystkie LZM – ropiwakaina też!!!
Huet Anesthesiology 2003;99:1451-3 (Posterior Lumbar Plexus block)
Chazalon Anesthesiology 2003;99:1449-51 (PNB – Tibial Nerve)
• Ryc ze str 43
Two designs considered for reducing the risk of wrong route errors during CNB
(Photographs courtesy of the Centre for Evidence Based Purchasing, from:
‘Non-luer connections for the use in administration of spinal injections’, CEP
07013, October 2007)
Traumatyczne uszkodzenie rdzeniaprzedłużone objawy ubytku neurologicznego
(25 gauge Whitacre spinal needle)
• 6 h po op:
•
•
•
•
Utrzymuje się blok czuciowy i motoryczny
Brak odruchów ścięgnistych
Brak czucia zimna i kłucia < L1
Pęcherz moczowy nie opróżnia się, trzeba
cewnikować
• MRI:
– Nasilony sygnał dalszego końca rdzenia kręgowego
– Obrzęk rdzenia
– Neurolog: 4x 4 mg dexamethasone przez 5 dni
…po 6 miesiącach
rehabilitacji…
• Spacer przy pomocy osoby towarzyszącej
• Opadanie stóp, bardziej lewa
• Parestezja L5-S1
• Rdzeń czasem kończy się na L1-L2!!!
• Nie wsuwaj igły zbyt głęboko!!!
Zawał rdzenia kręgowego
• „Dewastacja neurologiczna”
• Po zabiegach torako, brzusznych i w obrębie
miednicy
• Trudno rozstrzygnąć, kto zawinił : technika
anestetyczna czy operacyjna
• Niestety!!! Przetrwały blok motoryczny i
czuciowy, w obrębie obszaru uszkodzenia
• Na szczęście rzadko!!!
Tętnica Adamkiewicza!!!, uwaga chirurgia aorty!!!
• odchodzi na wysokości Th9-Th10
• ma średnicę około 1 mm,
• wnika do kanału kręgowego na wysokości między
Th10 a L2 przez otwory międzykręgowe
• dzieli się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż
do dolnego odcinka piersiowego i część zstępującą,
biegnącą do nici końcowej;
• unaczynnia najczęściej stożek rdzeniowy (od Th9 do
L2).
Objawy i czynniki sprzyjające
Blok„siodłowy"
Porażenie zwieraczy
• Spadek perfuzji, szczególnie niebezpieczny u chorych z
miażdzycą,
• Klemowanie aorty!
• Pozaotrzewnowa i przykręgowa przestrzeń- manipulacje
chirurgów(uszkodzenie tętnic korzeniowych)
• Operacje rdzenia,
• Cukrzyca,
• Palenie tytoniu, kokaina,
Ułożenie pacjenta podczas operacji
• Ułożenie długotrwałe z nadmierna lordozą
do operacji w obrębie miednicy
tzw. pozycja „ scyzorykowa”
Środki ostrożności
• Zapobiegać i leczyć przedłużającą się hipotensję (
hipoperfuzja rdzenia) podczas ZO
• Uwaga na starych pacjentów
• Z chorobami naczyniowymi
• Z nadciśnieniem
• Do operacji miednicy
• Z nadmiernym wygięciem ( lordozą)
• Rozważ z chirurgiem minimalizację czynników
ryzyka
Paraplegia – przypadek 1
Paraplegia –przypadek 2
Paraplegia po ZO ciągłym
Przesłanie:
1. TEA powinno być wykonywane u przytomnych,
nie znieczulonych pacjentów, przez
doświadczonego anestezjologa
1. Nie ma gwarancji zupełnego uniknięcia
uszkodzenia, ale wcześniejszej identyfikacji
MNR
do opisu przypadku
Pamiętaj!!!
Lepiej zapobiegać niż leczyć!
Jeśli ból lub parestezje podczas blokadynie podawaj leku!!!
Krwiak kanału kręgowego
Paraplegia w wyniku krwiaka jest skutkiem braku
diagnozy i leczenia w czasie do 12 h od blokady!!!
Nie jest błędem zrobić powikłanie! Błędem jest nie
rozpoznanie tegoż powikłania w odpowiednim czasie!!!!
Zaburzenia krzepnięcia
• Chirurgia ~ Zatorowość i zakrzepica
• Antykoagulanty-redukcja śmiertelności o 70%
Heparine – LMWH – Warfaryna
• Ryzyko: krwiak (1 : <200.000 pts)
• Leki:
– Antypłytkowe (aspirine):
• Nie wzrasta ryzyko krwiaka
• Unikaj łączenia: NSAIDS + heparine + blokady centralne
– Heparyna:
• Odczekaj 4 h po małej dawce heparyny
• Zastosuj Heparyne po 1 h od założenia CNB
– LMWH
• Odczekaj 8h od podania do wykonania bloku
• ZO cewnik usuń po 12 h od heparyny
Krwiak-przypadek 1
Krwiak przypadek 2
Ewakuacja krwiaka rdzeniowego
Każde traumatyczne, „krwawe” wykonanie blokady
centralnej stanowi czynnik ryzyka
Ropień kanału jako powikłanie CNB
• Pojawia się spontanicznie, raczej po ZO (1 : 200.000)
– Dni – Tygodnie – Miesiące
– Czasami pojawia się długo po usunięciu cewnika
– Każdy wiek – każda operacja
– Bakterie skórne! Zasady aseptyki!
– Diagnostyka:
– czuciowy/motoryczny deficyt (pareza – porażenie)
– wczesne MRI
• Leczenie (8 h okno terapeutyczne)
– Ewakuacja chirurgiczna
– Antybiotyki (tygodnie)
Wielokrotne próby ZO, bałagan, ryzyko
utraty sterylności
Ropień - przypadek 1, 2
Staphylococcus aureusnajczęstsza przyczyna zakażeń
kanału kręgowego
Lumbar vertebral canal abscess (CT
scan) with skin marker at the level
the epidural was placed
Zapalenie opon-czynniki ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cukrzyca,
terapia steroidami,
nowotwór złośliwy,
alkoholizm, HIV , narkomania,
ciąża,
sepsa,
przedłużony czas utrzymania cewnika ZO,
znane źródło egzogenne infekcji
nie zachowane zasady aseptyki
Czynniki ryzyka cd
• Infekcje endogenne, bakteriemie
• Igła, cewnik uszkadzający naczynie, otwarta
droga bakterii do OUN
• The American Society of Regional Anesthesia
rekomenduje antybiotykoterapię przed
blokadą u chorych z infekcją
• Jest ścisły związek między czasem
utrzymywania cewnika ZO, a ryzykiem ropnia
Znieczulenie ”mię
”międzyoponowe” jako powikł
powikłanie
znieczulenia zewn
zewną
ątrzooponowego
Znieczulenie ”mi
”mięędzyoponowe” to powik
powikłłanie
znieczulenia zewn
zewną
ątrzooponowego
Prawdopodobny mechanizm – naruszenie cią
ciągłości
opony twa
twardej bez przebicia opony pajeczej !!
”przestrze
przestrzeń
ń miedzyoponowa
miedzyoponowa”” ograniczona przestrzeń
przestrzeń rozwarstwiaj
rozwarstwiają
ąca się
się
nieró
nier
ównomiernie pod wpł
wpływem ciś
ciśnienia / obję
objęto
tośści
podawanago środka
kryteria Colliera
• 1. powolne i niepeł
niepełne wystę
występowanie objawó
objawów
blokady
• 2. umiarkowany spadek ciś
ciśnienia
• 3. narastają
narastająca niewydolność
niewydolność oddechowa
• 4. cał
całkowite cofnię
cofnięcie się
się objaw
objawó
ów w przecią
przeciągu 2
godzin od ich wystą
wystąpienia
!!!
Injuries associated with RA 1980s-1990s
A Closed Claims Analysis
Lee et al. Anesthesiology 2004; 1001: 143-52
Powikłania neurologiczne w
przebiegu blokad centralnych
Anestezjolog nie może być widzem!
• Aktywne zaangażowanie i nadzór
• Natychmiastowa reakcja , liczą się godziny!!!
(ropień – krwiak)
• Miej kontakt z pacjentem
• Włącz się we wczesną diagnostykę (MRI)
Piśmiennictwo
• Block BM et al: J Am M Ass 2003;290:2455–2463.
• Cheney FW, Domino LB, Caplan RA et al: Anesthesiology
1999;90:1062
• Kane RE: Anesth Analg 1981;60:150
• Philips OC, Ebner H, Nelson AT et al: Anesthesiology 1969;30:284
• Ross BK: Anesthesiol Clin North America 2003;21:183.
• Usubiaga JE: Int Anesthesiol Clin 1975;13:1
• Van Zundert A, Goering M: Anesth Pain Med. 2000;25:26
• Grewal S, Hocking G, Wildsmith JAW: Br J Anaesth 2006;96:292–
302.
• Christie IW, McCabe S :Anaesthesia 2007;62:335–341.
• McLeod GA et al. Br J Anaesth 2006;96:633–639.
• Phillips JMG, et al. Br J Anaesth 2002;89:778–782.
Dziekuję