Konkurs grantowy - wniosek edycja 2006/2007

„Niebieskie granty” edycja 2013/2014
Termin składania wniosków: do 30.10. 2013 r. włącznie. Wnioski prosimy przesyłać na adres: Volkswagen Poznań Sp z
o.o. ul Warszawska 349 , 61-060 Poznań z dopiskiem „Niebieskie granty”. O przyjęciu wniosku decyduje data stempla
pocztowego. Nie będą przyjmowane wnioski wysłane faksem. Wnioski należy składać w jednym egzemplarzu.
Wszelkie wątpliwości i pytania prosimy zgłaszać do:
koordynatora Programu „Niebieskie granty Volkswagen Poznań” : Katarzyna Dytrych
Fundacja Nasza Ziemia, ul. Hoża 3 m.5, 00-528 Warszawa, tel./fax (22) 622 81 18
e-mail: [email protected]; [email protected]
WNIOSEK O SAMOCHÓD
Nazwa projektu
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Nazwa wnioskodawcy
Adres
ulica
miejscowość
kod
poczta
gmina
powiat
województwo
e-mail
telefon
Osoba odpowiedzialna za realizację projektu, stanowisko (tel., e- mail).
mię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., e-mail)
Organizatorzy:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
Patronat medialny:
w Volkswagen Poznań
s. 1 z 3
•
•
II. INFORMACJA O PROJEKCIE (W jaki sposób samochód przyczyni się do realizacji celów programu Niebieskie granty.
Jakie działania przy wykorzystaniu samochodu można podjąć na rzecz poszerzenia wiedzy o ochronie przyrody,
kształtowania postaw i świadomości ekologicznej społeczeństwa czy propagowania aktywnej edukacji ekologicznej.
1. Nazwa projektu
2. Streszczenie projektu
(max. ½ strony. Skrótowy opis celu projektu, jego uczestników, zaplanowanych działań i sposobu ich przeprowadzenia,
spodziewanych efektów projektu).
3. Liczba uczestników projektu
(bezpośrednio - osoby aktywnie uczestniczące w projekcie i pośrednio - wszystkie osoby zaangażowane w przynajmniej fragment
realizacji projektu).
4. Czas trwania projektu
5. Na jakie lokalne potrzeby projekt odpowiada.
(określenie potrzeb lokalnego środowiska, wskazanie na źródła wiedzy o tych potrzebach).
6. Cel projektu
(konkretny, dobrze zdefiniowany, możliwy do realizacji w określonym czasie i odpowiadający na konkretne potrzeby).
7. Opis grupy odbiorców
(wiek, sposób rekrutacji, miejsce zamieszkania, sposób dojazdu młodzieży spoza miejscowości w której realizowany jest projekt).
8. Opis działań
(wskazanie konkretnych działań do jakich zostanie wykorzystany samochód)
9. Harmonogram projektu (kalendarium realizacji zaplanowanych działań)
10. Analiza zagrożeń dla realizacji projektu (co może zagrozić realizacji i jakie są rozwiązania alternatywne)
11. Realizatorzy projektu i ich kwalifikacje. W przypadku organizowania szkoleń prosimy o załączenie informacji o kwalifikacjach
trenerów.
III. ZAŁĄCZNIKI
a.
b.
c.
d.
e.
budżet projektu (wg formularza z niniejszego wniosku);
oświadczenie o potwierdzeniu źródeł finansowania (własnego i wszystkich współfinansujących);
akt założycielski szkoły, dla organizacji pozarządowych: aktualny wypis z KRS i statut;
informacja (max. 1 strona) o działaniu wnioskodawcy w roku 2011/2012.
dwie rekomendacje od osób lub instytucji lokalnych.
W razie wątpliwości prosimy o kontakt z koordynatorem.
Organizatorzy:
Projekt wspierany przez: OM NSZZ
Patronat medialny:
w Volkswagen Poznań
s. 2 z 3
BUDŻET PROJEKTU (w PLN): ………………………………………………………..
Wnioskujący:………………………………………………….
obejmuje okres od ...............do................
Lp.
Rodzaje kosztów
Sposób kalkulacji
Całkowity koszt
projektu
Wkład własny1 i
innych sponsorów
Koszty osobowe2
Razem koszty osobowe:
3
Koszty rzeczowe
Razem koszty rzeczowe:
Razem koszty osobowe i rzeczowe:
1
zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej
2
np. honoraria, zwroty kosztów dla wolontariuszy – słowem: to, co płacimy ludziom
3
np. materiały, publikacje, nagrody, ksero, lokal, koszty eksploatacji (w zakresie realizacji projektu), wynajem lub zakup sprzętu,
podróże, noclegi, wyżywienie, koszty obsługi projektu (np. telefon, poczta, koszty obsługi konta bankowego).
„Niebieskie Granty”. Wniosek
s. 3 z 3