Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego stopnia: w formie

Nr albumu
Nr Rej. Pod.
Data wpływu .............................................................
Data wpłaty ................................................................
ROK AK. 2015/2016
Kwota.............................................................................
J. M. REKTOR
WYŻSZEJ SZKOŁY EKOLOGII I ZARZĄDZANIA
W WARSZAWIE
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego stopnia:
w formie: stacjonarnej* (w dni powszednie);
niestacjonarnej* (sobotnio-niedzielnej);
w formie: stacjonarnej* (sobotnio-niedzielnej - dotyczy kierunku Architektura)
Wydział
Kierunek studiów
Wstępna deklaracja w zakresie specjalności
Inż.
Lic.
…………………………………………………
podpis kandydatki/kandydata
I.
1.
NAZWISKO
2.
DATA URODZENIA
3.
PESEL
4.
IMIĘ MATKI
5.
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
ulica:
dzień - m-c -
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATKI/ KANDYDATA
(proszę wypełnić drukowanymi literami!)
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
rok
MIEJSCE URODZENIA
WOJEWÓDZTWO
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
OBYWATELSTWO
w przypadku obcokrajowców pochodzenia
polskiego zaznaczyć POCHODZENIE POLSKIE
ADRES DO KORESPONDENCJI
ulica:
KRAJ
IMIĘ OJCA
(zgodny z dowodem osobistym)
nr domu:
Miejscowość:
6.
NAZWISKO RODOWE
(u mężatek):
poczta (podać, gdy różni się od
miejscowości):
proszę zakreślić: miasto
Miejscowość:
powiat:
proszę zakreślić: miasto wieś
nr mieszkania:
kod pocztowy:
gmina:
województwo:
wieś
nr domu:
poczta (podać, gdy różni się
od miejscowości):
powiat:
nr mieszkania:
kod pocztowy:
gmina:
województwo:
e-mail (pole obowiązkowe, proszę uzupełnić wyraźnie drukowanymi literami)
7.
DANE KONTAKTOWE
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
8.
Telefon służbowy:
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA – dane wymagane przez MNiSW
Proszę zakreślić właściwe: rolnicze: na utrzymaniu rodziców (rolników), własne gospodarstwo rolne;
pozarolnicze - jakie: praca zawodowa, na utrzymaniu rodziców, renta, renta rodzinna, emerytura, inne (jakie):…………………………………………………………………………………………………
9.
MIEJSCE ZATRUDNIENIA (nazwa firmy):
10.
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
Pełna nazwa szkoły:
11.
STUDIOWAŁAM/EM JUŻ W SZKOLE WYŻSZEJ
Nazwa uczelni:
Zajmowane stanowisko
Miejscowość:
rok ukończenia:
miejscowość:
woj.
12.
13.
wydział:
kierunek:
miejscowość:
od roku:
­ do roku:
Ukończyłam/em studia; przerwałam/em studia z powodu:
liczba semestrów:
W najbliższym roku akademickim w/w kierunek będzie moim dodatkowym kierunkiem studiów (drugim* i kolejnym*).
Dotychczas studiowałam/em:
- w WSEiZ
studia: stacjonarne/niestacjonarne*
- w innej publicznej/kościelnej*: studia stacjonarne/niestacjonarne*;
- w uczelni niepublicznej*: studia: stacjonarne/niestacjonarne*
OBOWIĄZKOWA DEKLARACJA WYBORU POZIOMU JĘZYKA ANGIELSKIEGO Proszę rzetelnie wskazać poziom opanowania języka angielskiego, aby umożliwić
zakwalifikowanie do właściwej pod względem zaawansowania grupy językowej. Prawidłowy wybór grupy ułatwi osiągnięcie przez absolwenta studiów efektu kształcenia, który
zakłada posługiwanie się językiem obcym na poziomie B2 Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego (zgodnie z rozporządzeniem MNiSW z dnia 2.11.2011 r.
w sprawie Krajowych Ram Kwalifikacji dla Szkolnictwa Wyższego)
Wybieram: poziom 1 - podstawowy  poziom 2- średnio zaawansowany 
poziom 3 -wyższy średnio zaawansowany 
14.
wynik testu z języka angielskiego ze strony internetowej
…………………………………………………………………………………………………
Dane podane dobrowolnie. Ewentualny stopień niepełnosprawności (jaki):
lekki*
umiarkowany*
znaczny*
­ niesłyszący lub słabosłyszący * ­ dysfunkcja ruchu – chodzący* - inny rodzaj niepełnosprawności*
­ niewidomy lub słabowidzący* - dysfunkcja ruchu – niechodzący*
Dodatkowe informacje:
POUCZENIE DLA KANDYDATA
1. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom Uczelni winny być wypełnione czytelnie i dokładnie.
2. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk – za podanie nieprawdziwych danych.
* Właściwe zakreślić
Do podania załączam:
1.
ŚWIADECTWO DOJRZAŁOŚCI (w przypadku nowej matury nie należy podawać danych ze świadectwa ukończenia szkoły średniej)
Organ wydający świadectwo
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce wydania
Data wydania dd -mm- rrrr
Numer świadectwa
Miejscowość:
Kraj:
2.
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej (w przypadku nowej matury)
3.
2 Fotografie
4.
Pokwitowanie uiszczonych opłat: wpisowego i opłaty rekrutacyjnej
5.
Kopię dowodu osobistego (lub kopię paszportu w przypadku cudzoziemców)
6.
Orzeczenie lekarskie (kierunek Ochrona Środowiska)
7.
Inne
II. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na:
 ogłaszanie na terenie Uczelni oraz na stronie internetowej WSEiZ, uzyskanych przeze mnie w czasie studiów ocen z zaliczeń i egzaminów,
 zamieszczanie na terenie Uczelni dotyczących mnie ogłoszeń personalnych,
 udział w badaniach monitorujących jakość kształcenia, w tym w szczególności w badaniach losów absolwentów WSEiZ.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego wizerunku (zdjęcie) przez Wyższą Szkołę Ekologii i Zarządzania w Warszawie, jako
administratora danych, zgodnie ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze. zm.) dla celów postępowania
kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów. Dane te będą udostępniane tylko osobom lub podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy
przepisów prawa. Informujemy o przysługującym Pani/Panu prawie do wglądu i poprawieniu danych osobowych.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem.
.............................................................
miejscowość, data
................................................................................
podpis kandydatki/kandydata
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej, w tym materiałów promocyjnych drogą elektroniczną od Wyższej Szkoły Ekologii i Zarządzania w
Warszawie na wyżej wskazany adres elektroniczny (zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną Dz. U. Nr 144, poz. 1204).
Jestem świadom/ma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem moich danych oraz adresu e-mail z listy
dystrybucyjnej.
.............................................................
miejscowość, data
................................................................................
podpis kandydatki/kandydata
Wszelkie zarządzenia organów Uczelni oraz informacje związane z tokiem studiów będą ogłaszane na stronie internetowej www.wseiz.pl oraz w budynkach
WSEiZ.
Potwierdzenie w przypadku rezygnacji ze studiów i/lub odbioru dokumentów przez kandydata(kę)/studenta(kę):
Warszawa, dnia ................................................, podpis ............................................................