Formularz Zgłoszeniowy

EUROPEAN ECOLOGICAL AWARD „ENVIRONMENT FRIENDLY”
Formularz Zgłoszeniowy
Przedsiębiorstwo
INFORMACJE OGÓLNE
Pełna nazwa firmy
Forma prawna
Województwo
Powiat/Gmina
Adres firmy
Telefon/Fax/e-mail/http://
Imię i Nazwisko Prezesa/Dyrektora
Telefon/Fax/e-mail
Imię i Nazwisko osoby do kontaktu w sprawie
wniosku
Telefon/Fax/e-mail
Numer ewidencji podatkowej NIP
Regon
Wielkość przedsiębiorstwa
Liczba zatrudnionych osób
 mikroprzedsiębiorstwo
 małe przedsiębiorstwo
 średnie przedsiębiorstwo
 duże przedsiębiorstwo
1
EUROPEAN ECOLOGICAL AWARD „ENVIRONMENT FRIENDLY”
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa zgłaszanego projektu
Rodzaj prowadzonej działalności (opisowo max. 200 wyrazów))
Wykorzystanie środków pomocowych na inwestycje środowiskowe
Czy Zakład płaci kary za korzystanie ze środowiska? (w ostatnich 3 latach) czego dotyczą
przekroczenia?
Załącznik nr 1
Szczegółowy opis przedsięwzięcia
Załącznik nr 2
Efekt ekologiczny związany ze zgłaszanym projektem zawierający również ocenę przedsięwzięcia pod
kątem zasięgu oddziaływania, innowacyjności technicznej, nowoczesności technologicznej (BAT),
nowoczesności rozwiązań organizacyjnych
Załącznik 3
Dotychczasowe osiągnięcia ekologiczne firmy (otrzymane nagrody, wyróżnienia, certyfikaty)
2
EUROPEAN ECOLOGICAL AWARD „ENVIRONMENT FRIENDLY”
Załącznik 4
Stopień dostosowania przedsiębiorstwa do dyrektyw unijnych w zakresie ochrony środowiska i
zrównoważonego rozwoju
Dodatkowe załączniki:






kopie dokumentów formalno-prawnych dotyczących korzystania ze środowiska
aktualne zaświadczenie o nieposiadaniu zaległości w uiszczaniu opłat za gospodarcze korzystanie ze
środowiska wystawione przez urząd marszałkowski
aktualne zaświadczenie o nieposiadaniu zaległości w uiszczaniu kar przewidzianych prawem ochrony
środowiska wystawione przez inspektora ochrony środowiska właściwego dla danego terenu
nieobowiązkowo - poparcie od osób trzecich (proszę załączyć list wyrażający poparcie/aprobatę od
miejscowego polityka wysokiego szczebla, przedsiębiorcy, profesora niezaangażowanego w zgłaszany
projekt lub/i opinię wystawioną przez wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska, wydział ochrony
środowiska urzędu wojewódzkiego lub/i starostwa./ maksymalnie 2 strony)
wersja elektroniczna całego wniosku (na płytce CD)
prezentacja podmiotu w formacie PPS (PowerPoint):
- maksymalny rozmiar: 5 MB
- maksymalna liczba slajdów: 15
- brak dźwięków i muzyki w tle
Prezentacja powinna zawierać:
- pełną nazwę podmiotu, logo (herb)
- dane adresowe
- krótką charakterystykę działalności (rys historyczny itp)
- opis zgłaszanego przedsięwzięcia ekologicznego
- może zawierać zdjęcia (maks. 200 kb każde)
Wyrażam zgodę na publikowanie i przetwarzanie informacji zawartych we wniosku przez organizatora Konkursu
- Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych – Stowarzyszenie Europa Nasz Dom.
____________________________
/podpis prezesa/dyrektora/
_______________
_______________________
/data/
/pieczęć firmy/
3
EUROPEAN ECOLOGICAL AWARD „ENVIRONMENT FRIENDLY”
Wyrażam zgodę na następujące warunki płatności
Wpłata za zgłoszenie do Konkursu na konto:
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Wszystkie wpłaty dokumentować należy kopią:
potwierdzonego przez bank przelewu na konto:
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Upoważniam Stowarzyszenie Europa Nasz Dom do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu
NIP: ______________________________
____________________________
/podpis prezes/dyrektora /
_______________
/data/
_______________________
/pieczęć firmy/
4