druk sprawozdania z komentarzem

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego
Komentarz [um 1]: 1)
Niepotrzebne koniecznie
skreślić
2) Sprawozdanie częściowe i
końcowe sporządzać należy w
okresach określonych w
umowie.
……….…………………………………………………………………………………………….......
……......……………………………………………………………………………………………......
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ............................................... do ...............................................
określonego w umowie nr ..............................................................................
zawartej w dniu ............................................... pomiędzy
……………………………………………………………………………………………………........
.....………………………………………………………………………………………………….......
(nazwa Zleceniodawcy)
Komentarz [um 2]: Tak jak w
umowie
Komentarz [um 3]: Termin,
w którym zadanie było
realizowane taki, jak w umowie
i w harmonogramie
stanowiącym załącznik do
umowy (lub w zaktualizowanym
harmonogramie).
Komentarz [um 4]: Data
zawarcia umowy na realizację
zadania
Komentarz [um 5]: Tak jak w
umowie: Gmina Wołomin
…............
a ....…………………………………………………….......………………………………………......
.....……………………………………………………………………………………………………...
.....……………………………………………………………………………………………………...
……....................……………………………………………………………………………………....
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3)
Data złoŜenia sprawozdania4) ...........................................
Komentarz [um 6]: Wypełnia
pracownik Urzędu Miejskiego w
Wołominie
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze
określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego?
1.
Przedstawia się stopień, w jakim udało się zrealizować zakładane cele
Komentarz [um 7]: Najlepiej,
jeżeli cele założone zostały
zrealizowane.
Jeśli nie wyjaśnić dlaczego?
2.
Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów,
o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności poŜytku
publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania
określone w części III pkt 9 oferty5)
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonał działanie w zakresie
realizowanego zadania publicznego
Opis powinien zawierać szczegółową
informację o zrealizowanych działaniach
zgodnie z ich układem zawartym w ofercie,
która była podstawą przygotowania umowy.
W opisie konieczne jest uwzględnienie
wszystkich planowanych działań, zakres, w
jakim zostały one zrealizowane, i
wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich
realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i
harmonogramu realizacji.
Komentarz [um 8]: Najlepiej
jeśli poszczególne dane i
terminy realizacji zadań są
zgodne z umową/ofertą –
harmonogramem
(zaktualizowanym
harmonogramem, aneksem do
umowy)
Komentarz [um 9]: Należy
wpisać tylko oferenta, który
realizuje zadanie
3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania
wpłynęło na jego wykonanie
Jeśli nie było przewidzianych w ofercie i kosztorysie zakupów inwestycyjnych naleŜy wpisać:
Nie dotyczy
Komentarz [um 10]: Przedst
awić
poszczególne działania
/odnieść się do
harmonogramu z oferty/
4. Opis osiągniętych rezultatów
NaleŜy odnieść się do oferty oraz umowy: określić rezultaty zgodnie z ofertą Część III pkt 10 oraz
dowody ich realizacji zgodnie z umową (w części dotyczącej obowiązku sprawozdawczego)
Efekty, które dają się wyrazić liczbowo /tzw. rezultaty „twarde”/ np. liczba uczestników, liczba
spotkań, turniejów, meczy, wiek uczestników, liczba publikacji, liczba zorganizowanych imprez,
itd. Dołączyć naleŜy dokumenty potwierdzające osiągnięte rezultaty, które zostały określone
w umowie.
Komentarz [um 11]: Zgodnie
z ofertą Część III pkt 10 rezultaty
5.
Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)
Komentarz [um 12]: Należy
użyć tych samych miar, które
zapisane były w ofercie
realizacji zadania, w części III
pkt 9
Harmonogram + pkt 8 oferty
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
Komentarz [um 13]: Wypełni
amy zgodnie z kosztorysem
określonym w ofercie lub w
aktualizacji kosztorysu, jeśli była
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)
Lp.
I
Rodzaj kosztów
Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem kosztów
jednostkowych)
poniesione przez ........
.............…....................
.................…................
(nazwa Zleceniobiorcy) :
1) ...............…………..
2) ………….................
8)
II Koszty obsługi zadania
publicznego, w tym
koszty administracyjne
(z uwzględnieniem kosztów
jednostkowych)
poniesione przez ........
.............……................
.....................................
(nazwa Zleceniobiorcy) :
1) ...............…………..
2) ………….................
8)
k
o
sz
t
c
ał
k
o
w
it
y
z
te
g z tego pokryty
k
o
o z finansowych
z tego pokryty
p
środków
sz
z wkładu
o
własnych,
t
osobowego,
środków z
c
kr
w tym pracy
yt innych źródeł
ał
społecznej
y w tym wpłat
k
członków
i opłat
o
z
i świadczeń
d
adresatów
w
wolontariuszy
ot
zadania
it
publicznego
y
a
cj
i
BieŜący okres sprawozdawczy
Komentarz [um 14]: Zgodnie
- za okres realizacji zadania
publicznego (w zł)
z umową
z
Komentarz [um 15]: Okres
te
sprawozdawczy
z tego pokryty
k
g z tego pokryty
o
z finansowych
o z finansowych
Wypełnić tylko, gdy
z tego pokryty
z tego pokryty z
środków
sz
p
środków
sporządzono
z wkładu
wkładu
własnych,
t
o
własnych,
osobowego,
osobowego, sprawozdanie częściowe.
środków z
c
środków z
kr
w tym pracy
w tym pracy Dotyczy wyłącznie okresu
innych źródeł
ał
yt innych źródeł
społecznej
społecznej objętego
k
y w tym wpłat
w tym wpłat
członków
członków poprzednim sprawozdaniem.
i opłat
o
i opłat
z
i świadczeń
i świadczeń
adresatów
w
d
adresatów
wolontariuszy
wolontariuszy Komentarz [um 16]: Okres
ot
zadania
it
zadania
bieżący
publicznego
y
publicznego
a
cj
Komentarz [um 17]: Wolont
i
ariusz musi mieć umowę lub
porozumienie z organizacją
Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł)7)
z
te
g
o
p
o
kr
yt
y
z
d
ot
a
cj
i
Komentarz [um 18]: W
przypadku oferty wspólnej
kolejni Zleceniobiorcy dołączają
do tabeli informację o swoich
kosztach.
III Inne koszty, w tym
koszty wyposaŜenia
i promocji
(z uwzględnieniem kosztów
jednostkowych)
poniesione przez ........
.............……................
.....................................
(nazwa Zleceniobiorcy) :
1) ...............…………..
2) ………….................
8)
IV Ogółem:
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całość zadania
(zgodnie z umową)
zł
%
BieŜący okres sprawozdawczy
- za okres realizacji zadania
zł
%
Koszty pokryte z dotacji:
Komentarz [um 19]: Wypełni
ć do dwóch miejsc po przecinku
Komentarz [um 20]: Ile
opłacono z dotacji Gminy
- z tego z odsetek
Z tego z odsetek bankowych od dotacji
Koszty pokryte ze środków finansowych
własnych:
Komentarz [um 21]: Wszystk
ie pozostałe poniesione wydatki
pokryte ze środków
finansowych własnych
Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł
(ogółem):
Z tego:
Z wpłat i opłat adresatów zadania publicznego:
Komentarz [um 22]: Jeśli
adresaci zadania wnosili opłaty
Z finansowych środków z innych środków publicznych
(w szczególności: dotacji z budŜetu państwa lub budŜetów
jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środków z funduszy strukturalnych):
Z pozostałych źródeł:
Koszty pokryte z wkładu osobowego:
(w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków)
Ogółem:
100%
100%
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
…........................................................................................................................................................
3.
Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych
od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
Komentarz [um 23]: np.
zaangażowanie wolontariuszy,
nieodpłatne świadczenia
członków
organizacji, itd.
Komentarz [um 24]: np.
uwagi dotyczące dokonanych
przesunięć pomiędzy pozycjami
kosztorysu
Komentarz [um 25]: Jeżeli
nie było odsetek wpisujemy:
brak przychodów z tytułu
odsetek bankowych
Odsetki od środków z dotacji gromadzonych na rachunku bankowym
Uzyskane odsetki moŜna:
− przeznaczyć na pokrycie wydatku w ramach realizowanego zadania, następuje zwiększenie
kosztorysu, najlepiej aneksem do umowy przed zakończeniem zadania
− zwrot do urzędu na konto bankowe z właściwym opisem
Wylicza księgowa lub moŜna zwrócić się do banku o wyliczenie kwoty odsetek.
4.
Zestawienie faktur (rachunków)9)
Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania.
Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość
wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj
towaru lub zakupionej usługi. KaŜda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią
organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności poŜytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać
sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana
kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub
innego rodzaju opłaconej naleŜności. Informacja powinna być podpisana przez osobę
odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o
którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które naleŜy przechowywać
zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postępowaniami umowy i udostępniać na
Ŝądanie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego
Zleceniodawca moŜe Ŝądać takŜe faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów
ze środków innych niŜ dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
Lp.
Numer dokumentu
księgowego
Numer
pozycji
kosztorysu
Data
(zgodnie z
wystawienia
częścią II.1
dokumentu
– rozliczenie
księgowego
ze względu
na rodzaj
kosztów)
Nazwa kosztu
Kwota (zł)
Z tego ze
środków
finansowych
Z tego ze
własnych,
środków z
środków
pochodzących innych źródeł,
z dotacji (zł) w tym wpłat i
opłat adresatów
zadania
publicznego (zł)
Komentarz [um 26]: Przedst
awiamy faktury i rachunki
rozliczające zadanie
Komentarz [um 27]: Nr
rachunku, faktury itp.
Data
zapłaty
Komentarz [um 28]: Odnieść
się do kosztorysu
Komentarz [um 29]: Data z
dokumentu księgowego musi
być zgodna z terminem
realizacji zadania
Komentarz [um 30]: Nazwa z
faktury
Komentarz [um 31]: Kwota z
faktury
Komentarz [um 32]: Kwota z
dotacji
Część III. Dodatkowe informacje
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Komentarz [um 33]: wyjaśni
enie ewentualnych okoliczności,
które
miały istotne znaczenie w
realizacji zadania,
a nie zostały wykazane
wcześniej
Komentarz [um 34]: Do
sprawozdania należy dołączyć
informację, w jaki sposób
Zleceniobiorca wywiązał się z
obowiązku informacyjnego
Załączniki:10)
Dołączyć naleŜy dokumenty potwierdzające osiągnięte rezultaty, które zostały określone
w umowie, m. in. takie jak: materiały dokumentujące działania faktyczne podjęte przy realizacji
zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki
prowadzonych ewaluacji), jak równieŜ konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów
przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy
lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo
zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).
1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
Oświadczam(-y), Ŝe:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały
dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r.
Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem
danych osobowych, a takŜe wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą,
złoŜyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Komentarz [um 35]: Np.
umowy i rachunki do umowy
(kopie),
publikacje - jak były, listy
uczestników,
zgody na przetwarzanie danych
osobowych uczestników,
dokumentacja
fotograficzna, itp.
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12)
Komentarz [um 36]: Bardzo
ważne. Organizacje muszą mieć
takie dokumenty i
przechowywać u siebie w
dokumentach.
................................................................................................................................................................
Komentarz [um 37]: Wypełni
ć, jeśli Zleceniobiorca posługuje
się pieczęcią
(podpis osoby upowaŜnionej lub podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))
Poświadczenie złoŜenia sprawozdania4)
Komentarz [um 38]: Wypełni
a Zleceniodawca
Adnotacje urzędowe4)
Komentarz [um 39]: Wypełni
a Zleceniodawca
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres
Zleceniodawcy.
Termin uwaŜa się za zachowany, jeŜeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu
elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów
realizujących zadania publiczne (Dz.U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłoŜenia Zleceniodawcy,
lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
________________________
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Niepotrzebne skreślić.
Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać naleŜy w okresach określonych w umowie.
Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
Wypełnia Zleceniodawca.
Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym
w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich
planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich
realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
NaleŜy uŜyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy
wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać:
numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części
została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. KaŜda faktura (rachunek) powinna być
opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24
kwietnia 2003 r. o działalności poŜytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały
opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie
zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej naleŜności. Informacja powinna być podpisana przez
osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa
w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które naleŜy przechowywać zgodnie z obowiązującymi
przepisami oraz postępowaniami umowy i udostępniać na Ŝądanie Zleceniodawcy.
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca moŜe Ŝądać takŜe faktur
(rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niŜ dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
Zleceniodawca moŜe Ŝądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji
zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych
ewaluacji), jak równieŜ konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia
odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika
obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2010 r. Nr 113,
poz. 759, z późn. zm.)).
Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. – Prawo zamówień publicznych.
Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.