Warszawa w kwiatach i zieleni 201 Warszawa w kwiatach i zieleni

Karta zgłoszenia udziału w XXIX Konkursie
Warszawa w kwiatach i zieleni 2012
2012 — Warszawa MiastoMiasto-Gospodarz UEFA EURO 2012™
2012
Zgłoszenie instytucji — podwórka, dziedzińce, skwery, ogródki gastronomiczne, witryny, okna, itp.
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami. Nieczytelnie wypełnione karty zgłoszeń nie będą brane pod uwagę
I. Dane zgłaszającego (właściciela/zarządcy obiektu)
Dzielnica
Nazwa instytucji
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
—
Warszawa
Przedstawiciel firmy do kontaktów roboczych
Nazwa Oddziału TPW — wypełnia osoba przyjmująca
zgłoszenie
Numer telefonu
Imię, nazwisko i stanowisko służbowe szefa firmy
II. Obiekt
Rodzaj obiektu (balkon, loggia, ogródek przydomowy, kwietnik osiedlowy)
Lokalizacja obiektu (piętro, strona budynku lub świata, nr klatki lub pionu, inne cechy charakterystyczne)
Rodzaje kwiatów (gatunki, zestaw kolorystyczny, inne cechy charakterystyczne kompozycji)
Nagrody uzyskane w latach 2009–2011
2011 —
2010 —
2009 —
..................................................
(data)
.........................................................................
(podpis zgłaszającego)
1) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych w celach konkursowych.
2) Wyrażam zgodę na utrwalenie zgłoszonego obiektu na fotografii, a także na udostępnianie fotografii obiektu w celach
promocyjnych, w tym na wystawie pokonkursowej oraz na stronie internetowej Towarzystwa Przyjaciół Warszawy.
3) Wyrażam zgodę na umieszczenie: nazwy oraz imienia i nazwiska szefa firmy/dzielnicy/nazwy ulicy*) pod zdjęciem
obiektu na wystawie pokonkursowej, na stronie internetowej*) Towarzystwa Przyjaciół Warszawy.
Wyżej wymienione dane przekazywane są dobrowolnie. Administratorem podanych danych osobowych jest Towarzystwo
Przyjaciół Warszawy, pl. Zamkowy 10, 00-277 Warszawa.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
.................................................
(data)
.............................................................
.............................................................
(podpis właściciela/właścicieli danych osobowych umieszczonych na formularzu)
*) Niepotrzebne skreślić
W przypadku wyrażenia zgody w punkcie 3) na umieszczenie nazwy ulicy, podpis pod fotografią na wystawie
pokonkursowej i ew. na stronie internetowej TPW będzie zawierał jedynie nazwę ulicy bez numerów domu.