pobierz

Nr sprawy: ZP/PN/1/2013
Załącznik nr 5 do SIWZ
Dane Wykonawcy:
Pełna nazwa:………………………..
Adres: ………………………………
Tel. i fax: ………………………….
Zamawiający:
Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej
43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Zakup wraz z dostawą artykułów spożywczych dla potrzeb Beskidzkiego Zespołu Leczniczo – Rehabilitacyjnego Szpital Opieki
Długoterminowej w Jaworzu na Część V Zamówienia – zakup i dostawa pieczywa i produktów słodkich
L.p.
Nazwa
artykułu
J.m.
Ilość
zamówienia na
12 m-cy
Cena jedn.
netto
Stawka
VAT
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Wartość brutto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
Chleb pszenny (1 kg) świeży
szt
9900
2.
Chleb graham (450 g)
szt
1600
3.
Wek pszenny (400 g)
szt
600
4.
Bułka duża pszenna (90 g)
szt
2100
5.
Bułka mała pszenna (50 g)
szt
8000
6.
Rogal maślany (100 g)
szt
5000
7.
Bułka tarta op. max. 2,5 kg
kg
300
Strona/stron: 1/2 Zgodnie z rozdziałem XVI ust. 2 SIWZ
Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z:
a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto;
b) cena jednostkowa brutto x ilość.
Nr sprawy: ZP/PN/1/2013
8.
9.
Pieczywo słodkie
Bułka słodka drożdżowa z
posypką 50 g
Chałka drożdżowa z posypką
(350 g)
Załącznik nr 5 do SIWZ
szt
1200
szt
1000
10
Ciasta (makowiec, babka
ucierana z kakao) 500 g
szt
100
11
Pieczywo słodkie
Paczki z dżemem (65 g), z
nadzieniem: dżem, budyniem
szt
500
12
Ciasta – drożdżowe z posypką
z(np.: kołacz z makiem, serem,
owocami – jabłko, jagoda,
śliwka, szalotka japońska
Bułka kukurydziana (50g)
(100% mąka kukurydziana lub
bezglutenowa)
Chleb 500g
(z mąki bezglutenowej)
kg
350
szt
100
szt
10
szt
5000
13
14
15
Pieczywo słodkie, drożdżówki
(80 g) z nadzieniem: ser, budyń,
dżem, mak, jabłko
Razem:
Wartość oferty brutto: …………………………….. zł.
Słownie złotych: ………………………………………………………..
……………………………
(miejscowość, data)
Strona/stron: 2/2 Zgodnie z rozdziałem XVI ust. 2 SIWZ
Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z:
a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto;
b) cena jednostkowa brutto x ilość.
………………………………
Podpis i pieczątka
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy