Kwestionariusz monitoringu równouprawnienia Rada Miasta Bristol

Kwestionariusz monitoringu równouprawnienia Rada Miasta Bristol

Kwestionariusz monitoringu równouprawnienia
Rada Miasta Bristol pragnie zapewnić, że wszystkie nasze usługi zapewniane są na
zasadach prawdziwego równouprawnienia. Musimy wiedzieć kim są nasi klienci, aby
sprawdzić czy wszystkie grupy społeczne w naszym mieście mają dostęp do
przysługujących im usług, a żadna z nich nie jest bezprawnie dyskryminowana.
Zapewnione informacje będą traktowane w sposób poufny i zgodnie z Ustawą o ochronie
danych z 1998 roku (ang. Data Protection Act 1998). Dane zostaną wykorzystane
wyłącznie do ustalenia czy wszyscy traktowani są sprawiedliwie.
Co roku, każdy oddział zapewniający świadczenia zbiera informacje na temat swoich
klientów, aby sprawdzić czy ich usługi docierają do wszystkich społeczności. Jeśli to
konieczne oddziały podejmują następnie stosowne działania. Dane na temat dostępu
różnych grup społecznych do usług świadczonych przez samorząd lokalny publikowane są
na naszych stronach internetowych, pod adresem www.bristol.gov.uk/equality
Odpowiedzi na wszystkie pytania w niniejszej ankiecie są całkowicie dobrowolne i nie
będą miały żadnego wpływu na poziom otrzymywanych przez Państwa usług. Odpowiedzi
na pytania pomogą nam jednak upewnić się, ża nasze usługi są sprawiedliwe i dostępne
dla wszystkich.
1 Jakie jest Pana/Pani pochodzenie etniczne? (proszę zaznaczyć)
Grupy białe
angielskie / walijskie / szkockie / północno-irlandzkie / brytyjskie ( )
irlandzkie ( )
cygańskie (w tym także Cyganie angielscy, szkoccy oraz Romowie) lub irlandzkie grupy
wędrowne (Irish Traveller) ( )
wschodnioeuropejskie ( )
inne grupy białe (proszę podać) ____________________
Grupy mieszane / złożone
rasa biała i karaibska ( )
rasa biała i afrykańska (ale nie somalijska) ( )
rasa biała i azjatycka ( )
inne grupy mieszane (proszę podać) _________________
Grupy azjatyckie lub brytyjskie azjatyckie
hinduskie ( )
pakistańskie ( )
banglijskie ( )
inne grupy azjatyczkie (proszę podać) ____________________
chińskie ( )
Grupy czarne / afrykańskie / karaibskie / brytyjskie czarne
afrykańskie (ale nie somalijskie) ( )
somalijskie ( )
karaibskie ( )
inne pochodzenie czarne / afrykańskie / karaibskie (proszę podać) ________________
Pozostałe grupy etniczne
arabskie ( )
irańskie ( )
irackie ( )
kurdyjskie ( )
tureckie ( )
inne pochodzenie etniczne (proszę podać) ____________________
wolę nie odpowiadać ( )
2 Jaka jest Pana/Pani płeć?
kobieta ( )
mężczyzna ( )
wolę nie odpowiadać ( )
3 Czy jest Pan/Pani transgendrystą?
(osobą, której obecna identyfikacja płciowa jest inna od tej w chwili narodzin)
tak ( )
nie ( )
wolę nie odpowiadać ( )
4 Jaka jest Pana/Pani data urodzenia?
proszę podać ___________
wolę nie odpowiadać ( )
5 Czy uważa Pan/Pani siebie za osobę niepełnosprawną?
tak ( )
nie ( )
wolę nie odpowiadać ( )
5b Chcielibyśmy dowiedzieć się, czy docieramy do wszystkich osób niepełnosprawnych; w
tym celu proszę zaznaczyć swoją niepełnosprawność (lub upośledzenie). Można
zaznaczyć kilka kratek.
niepełnosprawność fizyczna ( ) upośledzenie wzroku ( ) upośledzenie słuchu ( )
głuchy użytkownik BSL ( )
trudności w nauce ( )
specyficzne trudności w nauce, np. dysleksja ( )
problemy psychiczne lub emocjonalne ( )
choroba, np. HIV, stwardnienie rozsiane, nowotwór ( ) wolę nie odpowiadać ( )
6 Jaka jest Pana/Pani orientacja seksualna?
lesbijka ( )
heteroseksualista ( )
gej ( )
biseksualista ( )
wolę nie odpowiadać ( )
7 Jakie jest Pana/Pani wyznanie? (W każdej kategorii zawarte są wszystkie
denominacje, odłamy i sekty)
bez wyznania ( )
chrześcijaństwo ( )
buddyzm ( )
hinduizm ( )
judaizm ( )
islam ( )
sikhizm ( )
inne wyznanie lub przekonania religijne (proszę podać) _____________________
wolę nie odpowiadać ( )
8 Jaki jest Pana/Pani kod pocztowy?
Proszę podać ___________
wolę nie podawać ( )
9 Nie chcę podać żadnych informacji na niniejszym formularzu
()