1 Wojskowe Biuro Emerytalne al. Warszawska 96 10

Data wpływu do WBE
Wojskowe Biuro Emerytalne
al. Warszawska 96
10-702 Olsztyn
WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ
I.
DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA – EMERYTA – RENCISTY
1. Wypełnić
drukowanymi Stopień wojskowy ………………
literami
Nazwisko osoby zmarłej
Imię
Data urodzenia
Imię ojca
Data i miejsce śmierci
……………………………..
Obywatelstwo ………………………….
Niepotrzebne
Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury – renty* : TAK – NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres
2.
skreślić*
organu rentowego, który wydał decyzję (Wojskowe Biuro Emerytalne, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA,
Biuro Emerytalne Służby Więziennej, ZUS, KRUS, ) oraz numer świadczenia
………………………………………………………………………………………………………………..
Jeżeli NIE , należy dołączyć odpis przebiegu służby wojskowej , orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej
o przyczynie zgonu żołnierza, decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej, zaświadczenie
o wysokości uposażenia do celów emerytalnych wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych
składników uposażenia.
Czy śmierć żołnierza była następstwem wypadku pozostającego w związku ze służbą lub choroby powstałej
w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby z tytułu, których przysługują
świadczenia odszkodowawcze* TAK – NIE
Jeżeli tak dołączam oryginalne orzeczenie TWKL Nr …………………….. z dnia …………..………… lub
zobowiązuje się dostarczyć je niezwłocznie po otrzymaniu z komisji lekarskiej.
3.
II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ
1. Dane dotyczące pełnoletniej osoby:
1.
2.
3.
Nazwisko
Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)
Imiona
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
Miejsce (miejscowość) urodzenia
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)
Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Gmina - Dzielnica
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Adres zamieszkania*
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Gmina – Dzielnica
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer ewidencyjny (PESEL)
Obywatelstwo
*Wypełnić tylko w przypadku , gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania podanym w dowodzie
osobistym.
1
1a. Składam wniosek o przyznanie prawa do renty rodzinnej:*
a) Na mnie – dane jak w punkcie 1 z tytułu: wieku, niezdolności do pracy, wychowywania małoletniego
dziecka(ci), prawa do alimentów, nauki**
b) Na małoletnie dziecko – dane jak w punkcie 2
* niepotrzebne skreślić
**właściwe podkreślić
2. Dane dotyczące małoletniego dziecka / małoletnich dzieci :
Imię , nazwisko i stopień
pokrewieństwa w stosunku
do zmarłego
Data i miejsce urodzenia
Imiona rodziców
1
2
3
Adres zamieszkania
Nr PESEL
4
III. OŚWIADCZENIE*
1. Oświadczenie wdowca/ wdowy – data zawarcia związku małżeńskiego ………………………………………………….
a) Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska tj. :
- małżonkowie wspólnie zamieszkiwali TAK - NIE
- małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe TAK - NIE
- małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu TAK - NIE
- była orzeczona separacja wyrokiem Sądu TAK - NIE
b) Czy Pan(i) jako małżonek (ka) –- wdowiec - wdowa, który (a) nie pozostawał (a) we wspólności małżeńskiej, miał (a)
w chwili śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową ? TAK - NIE. Jeżeli tak,
dołączyć wyrok lub ugodę sądową.
c) Czy Pan (i) zgłaszał (a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę –rentę socjalną –zasiłek przedemerytalny- świadczenie
przedemerytalne-uposażenie TAK - NIE.
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
d) Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę - rentę socjalną - zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia
……………………………………………………………………………………………………………………….
2
e) Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres
urzędu …………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Czy Pan(i) pobiera świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach
pracy przez III Rzeszę i ZSRR – ryczałt energetyczny TAK - NIE . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy
……………………………………………………………………………………………………………………………………
g) Czy Pan(i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy.
……………………………………………………………………………………………………………………….
h) Czy pobiera Pan (i) zasiłek z pomocy społecznej TAK - NIE
i) Czy osiąga Pan(i) przychód w rozumieniu art. 127 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta – rencisty o zamiarze osiągania przychodu.
j) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź
został(a) Pan(i) uznany(a) przez lekarza orzecznika za niezdolnego - niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie)
k) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli
tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia).
2. Oświadczenie rodziców (ojca, matki zmarłego).*
a) Czy zmarły bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do Pana (i) utrzymania TAK - NIE . Jeżeli tak, podać w jaki sposób:
…………………………..……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Czy Pan (i) zgłaszała poprzednio wniosek o emeryturę – rentę –rentę socjalną –zasiłek przedemerytalny- świadczenie
przedemerytalne-uposażenie TAK - NIE.
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy………………………………………………………………….
c) Czy Pan (i) pobiera – pobierała emeryturę – rentę - rentę socjalną - zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Czy Pan (i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu
………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) Czy Pan (i) pobiera świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym
w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – ryczałt energetyczny TAK - NIE . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f) Czy pobiera Pan (i) zasiłek z pomocy społecznej TAK - NIE
g) Czy pracuje Pan (i) zarobkowo i osiąga przychód TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta – rencisty o zamiarze
osiągania przychodu.
h) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź
został (a) Pan(i) uznany(a) przez lekarza orzecznika za niezdolnego -niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie)
i) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli
tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia.
j) Czy Pan (i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego Tak – Nie . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia
…………………………………………………………………………………………………………
3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka*
a) Czy Pan (i) pobiera – pobierał (a) rentę – rentę socjalną – uposażenie TAK – NIE
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz nr sprawy………………………………………………………………………
b) Czy Pan (i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej TAK – NIE
c) Czy Pan (i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o rentę –rentę socjalną –uposażenie TAK - NIE.
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy…………………………………………………………….
d) Czy Pan (i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu
…………………………………………………………………………………………
e) Czy Pan (i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia
………………………………………………………………………………………………………
f) Czy Pan (i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta – rencisty o zamiarze
osiągania przychodu.
g) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź
został(a) Pan(i) uznana przez lekarza orzecznika za niezdolnego - niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie)
h) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli
tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia).
3
4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim (i) dzieckiem (ćmi).*
a) Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty – renty socjalnej - innej TAK - NIE. Jeżeli tak, podać imię dziecka , nazwę i adres
organu rentowego oraz numer świadczenia ……………………………………………………………………………………………..
b) Czy dziecko przebywa w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo – wychowawczej , zapewniającej całkowitą opiekę nad
dzieckiem TAK - NIE . Czy ponoszone są choćby w części koszty utrzymania TAK - NIE . Jeżeli tak, podać
imię dziecka ……………………………………………………...
c) Czy Pan (i) korzysta ze świadczeń z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE . Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę
Stopień pokrewieństwa w stosunku do dziecka - dzieci
……………………………………………
…………………………………………………...
Nr dowodu osobistego …………………………………………..
5. W związku z uprawnieniami do wojskowej renty rodzinnej i świadczeniem emerytalno-rentowym / ZUS, KRUS, inne / proszę
o wypłacanie wojskowej renty rodzinnej od dnia …………………………………………….TAK/NIE*
6. Rentę rodzinną proszę przekazywać :*
■ na mój rachunek w banku ……………………………………………………………………………………………
■ za pośrednictwem urzędu pocztowego na niżej podany adres
Kod pocztowy ……………………. Poczta ……………………………… Miejscowość …………………………
Gmina – Dzielnica …………………….. Ulica ………………………….. Nr domu …........ Nr lokalu …………
Korespondencję proszę przekazywać na adres:
……………………………………………………………….........……………………………………………………………………….
Nr telefonu ………………………………………………..
.
Świadoma (y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań
przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie
z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem .
Potwierdzam, że otrzymałam(em) informację dot. funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów.
………………………………………………….
(data, podpis wnioskodawcy)
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wdowy -wdowca-matki lub ojca zmarłego – pełnoletniego dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość)
stwierdza się , że dane zawarte w części II w pkt. 1 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
……………………………………..………………….
(pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek )
*niepotrzebne skreślić
4