form zamiany karty CC Citi na Wizz Air z listem 17

Formularz zamiany Karty Kredytowej Citibank
na Kartę Kredytową Citibank Wizz Air World MasterCard
Dane osobowe Posiadacza Karty Kredytowej Citibank: imię i nazwisko
PESEL
Numer Karty Kredytowej Citibank (głównej), która ma być zamieniona na Wizz Air World MasterCard
Prosimy o podanie adresu e-mail do rejestracji w Programie Partnerskim Wizz Air
(brak wypełnienia pola uniemożliwi rejestrację Karty w Programie)
Chciałbym/chciałabym otrzymać Kartę Kredytową Citibank Wizz Air World MasterCard, wraz z kartami dodatkowymi dla wszystkich
osób, które posiadały karty dodatkowe dla karty o numerze podanym powyżej.
Pozostałe funkcjonalności karty wraz z usługami dodanymi i ubezpieczeniami pozostają bez zmian.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu Partnerskiego Wizz Air dostępnym na stronie internetowej wizzair.com
i akceptuję jego treść oraz wnioskuję o zarejestrowanie mnie w Programie Partnerskim Wizz Air.
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank do Wizz Air Hungary Airlines Ltd. (Sp. z o.o.) z siedzibą w BUD International Airport Building 221,
H-1185 Budapeszt, Węgry, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto, numer
karty kredytowej, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e-mail, numery klienta w systemach Banku, oraz
liczby punktów lojalnościowych wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia Wizz Air Hungary Airlines Ltd. rejestracji naliczonych
punktów lojalnościowych oraz rejestracji i obsługi w programie prowadzonym przez Wizz Air Hungary Airlines Ltd.. Ponadto w tym
zakresie upoważniam Wizz Air Hungary Airlines Ltd. do przetwarzania przekazanych im danych.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu concierge, co jest warunkiem niezbędnym realizacji tych usług.
Oświadczam, że otrzymałem/łam i zapoznałem/łam się z Zasadami Wykonywania Świadczeń Concierge oraz akceptuję ich postanowienia.
Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres korespondencyjny) oraz ich przetwarzanie
przez Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, w celu rozpatrzenia reklamacji
usług Concierge. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania oraz cofnięcia zgody
w wyżej wyrażonym zakresie.
Miejscowość
Data i podpis Posiadacza karty
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego, pod nr. KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych; kapitał został w pełni opłacony.
B1MXX01X
12/2011
Zgodnie z Regulaminem Kart Kredytowych Citibank, Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających
oraz zastrzega sobie prawo do: potwierdzenia danych zawartych w niniejszym wniosku, przedłużenia okresu rozpatrywania wniosku,
nie zaakceptowania wniosku bez podania przyczyny.