kliknij aby pobrać wniosek w PDF

.………………….., dnia……………..
.............................................................................
(imię i nazwisko Podmiotu lub nazwa
Podmiotu z pieczątką)
Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.
Oddział Gazownia Warszawska
ul. Kruczkowskiego 2, 00-412 Warszawa
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Rozdzielnia Gazu w Piasecznie
ul. Stołeczna ; 05-501 Zalesie Dolne
Tel/fax 022 7503875; 022 7567763
.............................................................................
adres: ulica, nr domu , nr lokalu
.............................................................................
kod pocztowy, miejscowość
.............................................................................
adres do korespondencji
.............................................................................
( PESEL )
nr sprawy
............................................................................
……………………………………………….....................
(REGON )
data wpływu wniosku
.............................................................................
(NIP )
……………………………………………….....................
………………………………………………………
……………………………………………………………..
data uzupełnienia wniosku
telefon, fax., e- mail
osoba przyjmująca wniosek
............................................................................
……………………………………………….....................
Imię i nazwisko osoby upowaŜnionej do kontaktów
WNIOSEK
o
określenie
warunków/moŜliwości*
przyłączenia
do
sieci
gazowej
MSG
Sp.
z
o.o.
obiektu Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie, przewidującego odbiór paliwa gazowego (gazu ziemnego
3
wysokometanowego grupy E) w ilości NIE WIĘKSZEJ NIś 10 m /h.
1. Wnioskuję(my) o określenie warunków/moŜliwości* przyłączenia do sieci gazowej MSG Sp. z o.o. obiektu:
(istniejącego, projektowanego)* (budynku, lokalu)* (mieszkalnego, produkcyjnego, usługowego)*,
innego (określić jakiego) ................................................, w którym paliwo gazowe będzie pobierane do
celów: komunalno – bytowych, przygotowania ciepłej wody uŜytkowej, ogrzewania pomieszczeń,
technologicznych, innych ………………………….......................……/*
3
2
Kubatura obiektu …….. [ m ] lub powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń ……… [ m ].
Ocieplenie (dobre, średnie, słabe)*.
Paliwo będzie pobierane przez następujące odbiorniki gazowe:
szt.
kaŜdy o poborze
o sumarycznym
- projektowane:
poborze
a) kuchnia gazowa 4-ro palnikowa (piekarnik gazowy,
piekarnik elektryczny)*
b) kocioł gazowy do podgrzewania wody (c.w.)
3
................m /h
3
............... m /h
3
............... m /h
3
............... m /h
3
............... m /h
3
............... m /h
.........
........ m /h ( …..... kW )
.........
........ m /h ( …..... kW )
3
3
3
c) kocioł gazowy centralnego ogrzewania (c.o.)
.........
........ m /h ( …..... kW )
d) kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o. / c.w.)
.........
........ m /h ( …..... kW )
e) ..............................................................
.........
........ m /h ( …..... kW )
f) ...............................................................
.........
........ m /h ( …..... kW )
- istniejące:
…………………………………………………………..
szt. …. kaŜdy o poborze …….. m /h
…………………………………………………………..
szt. …. kaŜdy o poborze …….. m /h
3
3
3
3
3
Uwaga: Jeśli odbiór paliwa gazowego w obiekcie będzie mierzony przez kilka układów pomiarowych (gazomierzy) naleŜy złoŜyć
odrębne wnioski dla kaŜdego układu pomiarowego (nie dotyczy budynków wielorodzinnych z indywidualnym pomiarem dla kaŜdego
lokalu oraz budynków jednorodzinnych o powtarzalnej charakterystyce odbioru paliwa gazowego).
2. Wielkość mocy umownej, którą jest maksymalna godzinowa moŜliwość odebrania paliwa gazowego w
3
wynosi ..................... m /h.
3
3. Maksymalne roczne zapotrzebowanie paliwa gazowego …………………. m /rok
4. Adres przyłączanego obiektu: .............................................................................................................................
(gmina, miejscowość, ulica, nr domu , nr lokalu lub nr ewidencyjny działki, obręb )
5. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego planuję(my) w (I; II; III; IV)* kw. 200........... roku
1
/* właściwe podkreślić
6. Inne informacje mające wpływ na określenie warunków/moŜliwości* przyłączenia:
- obiekt posiada przyłącze gazowe: (tak, nie)*,
- w budynku istnieje instalacja gazowa: (tak, nie)*,
- wniosek dotyczy: rozszerzenia warunków przyłączenia, rozdzielenia instalacji gazowej, przyłączenia nowego obiektu, lokalu,
odbiornika gazowego, likwidacji istniejącego przyłącza gazowego, likwidacji istniejącej instalacji gazowej,inne/*
……………….………………………………………….....................................................................................................................
.............................................................................................................................
Informuję(my), Ŝe pod w/w adresem dotychczas pobieram(my) paliwo gazowe z pomiarem przy pomocy gazomierza
............................ nr fabryczny ........................... i posiadam zawartą Umowę sprzedaŜy paliwa gazowego nr
........................................................... . Gazomierz ten będzie/nie będzie* demontowany.
7. Parametry jakościowe paliwa gazowego:
-
zawartość siarkowodoru do 7,0 mg/m3;
zawartość siarki do 40,0 mg/m3;
zawartość par rtęci do 30,0 µg/m3;
intensywność zapachu gazu wyczuwalna w powietrzu po osiągnięciu stęŜenia: 1,0% V/V dla nominalnej liczby Wobbego
wynoszącej 41,5 - 50 MJ/m3;
ciepło spalania powinno wynosić nie mniej niŜ 34 MJ/m3 dla nominalnej liczby Wobbego 50 MJ/m3.
8. Do wniosku załączam(-y):
a) oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu lub nieruchomości, w którym będą uŜytkowane
urządzenia i instalacja gazowa (dotyczy wniosku o określenie warunków przyłączenia),
b) mapę archiwalną terenu lub inną mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000.
9. Sporządzony na podstawie niniejszego wniosku dokument:
- odbiorę osobiście w .........................................................................................................................................*
- proszę o przesłanie pocztą na wskazany adres do korespondencji*
- odbierze w ..................................................................................................................... osoba upowaŜniona*
...................................................
.................................................
...................................................
(imię i nazwisko)
numer dowodu osobistego)
(PESEL)
10. Oświadczam(-y), Ŝe:
a) wyraŜam(-y) zgodę na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości w celu budowy i przyszłej eksploatacji sieci gazowej /
przyłącza gazowego i punktu redukcyjno-pomiarowego / pomiarowego,
b) w terminie określonym w umowie o przyłączenie, jednak nie później niŜ w momencie uzgodnienia projektu przedłoŜę(-ymy)
oświadczenie, złoŜone w formie aktu notarialnego, o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka
Gazownictwa Sp. z o.o.) ograniczonego prawa rzeczowego - słuŜebności gruntowej na czas eksploatacji tych urządzeń dla:
− pasa gruntu, pod którym znajduje się sieć gazowa,
− części nieruchomości, na której będzie posadowione przyłącze gazowe i punkt redukcyjno-pomiarowy lub pomiarowy,
polegające na zapewnieniu dostępu w celu wykonywania czynności związanych z remontem, eksploatacją i
konserwacją sieci gazowej oraz przyłączaniem następnych odbiorców;
c) przyjmuję(-emy) do wiadomości, Ŝe jeśli ze względu na techniczne uwarunkowania przyłączenie obiektu do sieci
gazowej wymagać będzie przeprowadzenia sieci gazowej przez sąsiednie nieruchomości innych właścicieli lub w
drodze/ulicy, która stanowi współwłasność innych właścicieli, to warunkiem przyłączenia obiektu do sieci gazowej
będzie uzyskanie zgody właścicieli tych nieruchomości w postaci oświadczenia/-ń, złoŜonego/-ych w formie aktu
notarialnego o ustanowieniu na rzecz właściciela sieci gazowej (Mazowiecka Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.)
ograniczonego prawa rzeczowego - słuŜebności gruntowej w zakresie określonym w pkt. b powyŜej,
d) wyraŜam(-y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych przez Mazowiecką Spółkę Gazownictwa Sp. z
o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczej 6/14 (administratora danych) w celach związanych z rozpatrzeniem i realizacją
niniejszego wniosku zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) z przysługującym mi (nam) prawem do wglądu do tych danych oraz ich
poprawiania. Przyjmuję(- emy) do wiadomości, Ŝe z prawa do uzyskania na pisemny wniosek informacji o tych danych
moŜna skorzystać nie częściej niŜ raz na 6 miesięcy.
Zgodność w/w danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem.
............................................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
…….……..……………………………..
(podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie
Zgadzam(-y) się dobrowolnie na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w celach marketingowych przez Mazowiecką
Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o., w myśl art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz aby powyŜsze dane, przy zachowaniu ich poufności, były przekazywane jedynie
firmom realizującym cele marketingowe na rzecz Mazowieckiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o.
PowyŜsze oświadczenie jest dobrowolne.
.
................................................................
(podpis Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie)
Wnioski o określenie warunków lub moŜliwości przyłączenia do sieci gazowej rozpatrywane sa w Biurze Obsługi Klienta
MSG Sp.z o.o. Oddział Gazownia Warszawska w Piasecznie przy ul. Stołecznej nr 4, pokój nr 10, tel. 022 7503875; 022
7567763. Przyjęcia interesantów odbywają się: w poniedziałek, wtorek, środę, czwartek i piątek w godz. 8.00 – 14.00
2
/* właściwe podkreślić
ZAŁĄCZNIK
Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z obiektu/* nieruchomości/*, w którym(ej)
będą uŜytkowane urządzenia i instalacja gazowa
Ja, niŜej podpisany(a): ...........................................................................................................................................
/imię i nazwisko osoby składającej wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci gazowej /
legitymujący(a) się: ................................................................................................................................................
/numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego toŜsamość i organ wydający/
zamieszkały(a): .............................................................................................................................................
/dokładny adres/
reprezentujący(a): .............................................................................................................................................
/imię i nazwisko lub nazwa Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie/
oświadczam, Ŝe posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada*/ prawo do korzystania z obiektu/*
nieruchomości/* w którym(ej) będą uŜytkowane urządzenia i instalacja gazowa oznaczonego(ej) w ewidencji
budynków i gruntów jako działka o nr ewidencyjnym ......................... w obrębie ...............................
połoŜonego(ej) w
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
/miejscowość, ulica, gmina /
posiadającą
księgę
wieczystą
nr………………………………
prowadzoną
przez
Sąd
..…………………………….........................................................................................................................................
Zgodnie
z …………..............................................................................……………………………………………………
………..…………………………………………………..................................................................................................,
/ nazwa dokumentu potwierdzającego tytuł prawny , nr, data wydania, przez kogo wydany ./
Do ww. obiektu/* nieruchomości/* posiadam / Podmiot ubiegający się o przyłączenie posiada/* prawo:
/właściwe wybrać i podkreślić/:
1.
własności,
2.
współwłasności (wymienić jakiej) :
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
/wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres/
3.
i posiada(m) / nie posiada(m)/* zgodę wszystkich współwłaścicieli na uŜytkowanie urządzeń i instalacji
gazowych
uŜytkowania wieczystego,
4.
trwałego zarządu .............................................................................................................,
5.
ograniczonego prawa rzeczowego (uŜytkowanie /*, słuŜebność /*, spółdzielcze własnościowe prawo do
1)
1)
lokalu /*), ........................................................................................................................ ,
6.
najmu na czas:
- określony do dnia……………..…..……… / - nieokreślony,
7.
dzierŜawy na czas:
- określony do dnia……………....…………/
8.
wynikające z innych stosunków zobowiązaniowych (umowa uŜyczenia /*, spółdzielcze lokatorskie prawo do
- nieokreślony,
lokalu spółdzielczego/*, inne
.................................................................................................................................................................. /* ),
/wpisać jakie/
przewidujących uprawnienie do wykonywania prac związanych z wybudowaniem i uŜytkowaniem urządzeń i
instalacji gazowych, potwierdzających powyŜsze prawo do dysponowania nieruchomością na cele związane
1
z uŜytkowaniem urządzeń i instalacji gazowej …………………………………………………….............................
..........................................................
/miejscowość, data/
1)
...............................................................
/czytelny podpis/
NaleŜy wskazać właściciela nieruchomości.
3
/* właściwe podkreślić