Wniosek o wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego
Transkrypt
Wniosek o wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego
OKI.7.A WNIOSEK O WSTRZYMANIE DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO (Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami) Dane Klienta: Imię Nazwisko i/lub nazwa Numer ewidencyjny odbiorcy PESEL NIP1 Telefon kontaktowy2 Adres e-mail2 1. Z powodu: ⃞ rozbudowy instalacji gazowej ⃞ modernizacji instalacji gazowej ⃞ przeglądu instalacji gazowej ⃞ inne wnioskuję o wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego z dniem do punktu poboru paliwa gazowego o adresie: Ulica, numer domu / lokalu Kod pocztowy, miejscowość Przewidywany okres wstrzymania dostarczania paliwa gazowego do dnia 2. W przypadku istnienia współwłasności dla nieruchomości / obiektu / lokalu, w którym znajduje się punkt poboru paliwa gazowego, oświadczam że posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli i użytkowników nieruchomości / obiektu / lokalu na wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego. 3. Zobowiązuję się do uregulowania opłaty za wstrzymanie/wznowienie dostarczania paliwa gazowego zgodnie z obowiązującą Taryfą operatora oraz Taryfą dla paliw gazowych PGNiG SA / PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. 4. Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wstrzymania dostarczania paliwa gazowego opłaty stałe oraz opłata abonamentowa naliczane będą w takiej samej wysokości jak w przypadku braku wstrzymania dostarczania paliwa gazowego. Miejscowość, data Czytelny podpis klienta 1. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą. 2. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej. - 1/1 -