Wniosek o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i

Znak……………………………..
Dnia………………………..
WNIOSEK
O zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu
do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu,
przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa
zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy*)
……………………………….
/imię i nazwisko/
………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
/adres zamieszkania/
w Dąbrowie Tarnowskiej
…………………………………
/telefon/
Na podstawie art. 45, ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy – tekst jednolity (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.)
zwracam się z prośbą o dokonanie przez okres …….………………….., zwrotu z Funduszu
Pracy ponoszonych przez mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do
miejsca zatrudnienia/innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania
zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, lub pomocy w
aktywnym poszukiwaniu pracy*).
Nadmieniam , że na podstawie skierowania tutejszego Urzędu Pracy z dnia ………………
podjąłem/łam z dniem ……………………………………..........................................................
(wymienić formę wsparcia)
w firmie………………………………………………………………………………………….
w miejscowości …………..…………………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, że dojeżdżam do miejsca zatrudnienia/innej pracy
zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych,
uczestnictwa w zajęciach z zakresu poradnictwa zawodowego, pomocy w aktywnym
poszukiwaniu pracy*)
- autobusem / busem
- samochodem prywatnym
Oświadczam, ze wybrany środek transportu jest dla mnie dogodny z uwagi na:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Nadmieniam jednocześnie, że zgodnie z zawartą umową będę uzyskiwał/a/ za wykonaną
pracę wynagrodzenie, stypendium w wysokości około …..……………..zł. brutto miesięcznie
(słownie:……………………………………………………………………………………zł.)
…………………………
/Podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
- rozliczenie
- zaświadczenie o uzyskanym wynagrodzeniu brutto
- bilet miesięczny lub bilety jednorazowe za każdy dzień przejazdu
- listę obecności
- oświadczenie w przypadku korzystania z prywatnego samochodu
- umowa użyczenia w przypadku gdy środek transportu nie jest własnością osoby dojeżdżającej.
*) niepotrzebne skreślić
Dnia………………………………….
……………………………….
/imię i nazwisko/
………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
/adres zamieszkania/
w Dąbrowie Tarnowskiej
………………………………………………
/telefon/
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania i powrotu
do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu,
przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa
zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy*)
za okres …………………………………………………….
W okresie od …………….. do …………...… z tytułu dojazdu z miejsca zamieszkania
i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy
stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa
zawodowego, uczestnictwa w aktywnym poszukiwaniu pracy*) poniosłem(am) koszty
w wysokości …………...………………..….. zł.
Kwota powyższa wynika z przejazdu, w rozliczanym okresie z miejsca zamieszkania .………
………………… do ………………………………….. miejsca zatrudnienia odbywania stażu,
przygotowania zawodowego dorosłych, zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, pomocy
w aktywnym poszukiwaniu pracy*)
Za miesiąc …………… uzyskałem(am) wynagrodzenie/stypendium/dodatek w wysokości
……………………….zł
Oświadczam, że w miesiącu ………….. uzyskałem /nie uzyskałem wynagrodzenia lub
innego przychodu w wysokości przekraczającej/ nieprzekraczającej 200% minimalnego
wynagrodzenia za pracę.
Należną mi kwotę proszę przekazać:
- pocztą na adres:………………………………………………………………………………..
- na konto bankowe: ……………………………………………………………………………
- odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy
…………………………….
/Podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
- zaświadczenie o uzyskanym wynagrodzeniu brutto
- bilet miesięczny lub bilety jednorazowe za każdy dzień przejazdu
- listę obecności
- oświadczenie w przypadku korzystania z prywatnego samochodu
*) niepotrzebne skreślić
……………………………….
/imię i nazwisko/
………………………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej
/adres zamieszkania/
O Ś W I A D C Z E N I E
Oświadczam, że w okresie od …………… do ………… dojeżdżałem(łam) do miejsca
zatrudnienia, odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, zajęć z zakresu
poradnictwa zawodowego, pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy*) samochodem marki
…………………….. nr rejestracyjny ..……………..……
W związku z tym poniosłem(łam) koszty związane z dojazdem tj. koszt zakupu paliwa
w wysokości ………………………….zł.
Samochód zarejestrowany jest na ………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Jednocześnie informuję, że dojeżdżam do pracy, na staż, przygotowanie zawodowe
dorosłych, zajęcia z zakresu poradnictwa zawodowego, pomocy w aktywnym poszukiwaniu
pracy*)
własnym środkiem transportu, ponieważ: ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że znana jest mi cena biletu najtańszego środka transportu zbiorowego na danej/
bądź podobnej trasie tj …………….zł./dziennie.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznania wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
…………………………….
/Podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
- ksero dowodu rejestracyjnego
- ksero prawa jazdy
- fakturę zakupu paliwa (oryginał)
- umowa użyczenia w przypadku gdy środek transportu nie jest własnością osoby dojeżdżającej.
*) niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE wypełnia osoba ubiegająca się o zwrot kosztów dojazdu do pracy własnym lub
użyczonym środkiem transportu