Program Aktywny Amator Plus

Komentarze

Transkrypt

Program Aktywny Amator Plus
UBEZPIECZENIE SPORTOWE
WNIOSEK DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW PLUS
Program Aktywny Amator Plus
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzone uchwałą nr 30/2012 Zarządu InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 11.04.2012r oraz aneks nr 1 zatwierdzony uchwałą nr
06/25/03/2014 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i Nazwisko
ŚLĄSKO-MAŁOPOLSKIE STOWARZYSZENIE UBEZPIECZONYCH
Adres:
43-200 PSZCZYNA, UL. RYMARSKA 2
REGON:
240188408
NIP:
638-167-43-35
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
DANE PRAWNEGO OPIEKUNA UBEZPIECZONEGO (dotyczy osób niepełnoletnich) / DANE
UPRAWNIONEGO (wskazuję Uprawnionego do otrzymania świadczenia w przypadku ubezpieczenie następstw
nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego)
Imię i Nazwisko
Adres:
Adres do korespondencji:
Data urodzenia:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
DATA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO (POCZĄTEK OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ)
od:
01
dzień
miesiąc
rok
Strona 1 z 3
WNIOSKOWANY ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ:
ZAKRES UBEZPIECZENIA – PEŁNY 24 H
ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE (OPCJA PODSTAWOWA)
SUMY UBEZPIECZENIA
WARIANT I
20.000 zł
1. w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
WARIANT II
30.000 zł
WARIANT III
50.000 zł
100% sumy ubezpieczenia
2. w przypadku 100% uszczerbku na zdrowiu
100% sumy ubezpieczenia
3. w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100%
4. Koszty nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi
i środków pomocniczych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku
system świadczeń proporcjonalnych
- za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu – 1% sumy
ubezpieczenia
do 30% sumy ubezpieczenia
( max. do 10 000,00 zł )
5. Koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych powstałych
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
ROZSZERZENIE ZAKRESU O RYZYKA DODATKOWE
(OPCJE DODATKOWE)
do 30% sumy ubezpieczenia
( max. do 10 000,00 zł )
SUMY UBEZPIECZENIA
WARIANT I
20.000 zł
WARIANT II
30.000 zł
WARIANT III
50.000 zł
opcja DODATKOWA D3 – koszty leczenia
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
8 000,00 zł
10 000,00 zł
15 000,00 zł
opcja DODATKOWA D4 – koszty leczenia stomatologicznego
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
3 000,00 zł
4 000,00 zł
4 000,00 zł
opcja DODATKOWA D5 – koszty rehabilitacji
(zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
8 000,00 zł
opcja DODATKOWA D8 – oparzenia (zgodnie z tabelą nr 2 OWU NNW PLUS)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
6 000,00 zł
opcja DODATKOWA D9 – odmrożenia (zgodnie z tabelą nr 3 OWU NNW PLUS)
3 000,00 zł
5 000,00 zł
6 000,00 zł
3 000,00 zł
5 000,00 zł
8 000,00 zł
5 000,00 zł
5 000,00 zł
5 000,00 zł
rozszerzenie o następstwa zawału serca lub udaru mózgu
TAK
TAK
TAK
rozszerzenie o następstwa NW doznane w związku z wyczynowym uprawianiem
sportu
TAK
TAK
TAK
20,00 zł
30,00 zł
50,00 zł
opcja DODATKOWA D10 – operacje
(świadczenie w zależności od rodzaju operacji, zgodnie z tabelą nr 4 OWU NNW
PLUS )
opcja DODATKOWA D13 – assistance medyczny
I – pomoc medyczna
II – pomoc rehabilitacyjna
III – pomoc domowa
IV – opieka nad dziećmi
V – opieka nad zwierzętami
VI – medyczne usługi informacyjne
Składka opłacana w miesięcznych ratach po:
( Składka płatna do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc kolejny, z zastrzeżeniem,
że pierwsza rata jest płatna do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego początek
ochrony)
Wybieram wariant:
(zaznaczyć „X”)
OŚWIADCZENIA i UPOWAŻNIENIA:
1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność
leczniczą, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o
okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w
tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z
wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym:
1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
ul. Noakowskiego 22,
2) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie,
ul.Sienna 73, który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego,
3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z
aktualnym stanem.
Strona 2 z 3
4.
5.
Oświadczam, że treść Programu „Aktywny Amator Plus” i Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzonych uchwałą nr 30/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 11.04.2012 oraz
uchwałą 06/25/03/2014 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r oraz treść Tabeli Norm
Uszczerbku na Zdrowiu została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z treścią
Programu „Aktywny Amator Plus” oraz treścią OWU i Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu składam niniejszy wniosek.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż opóźnienie w opłaceniu składki za 1 miesiąc spowoduje utratę
ochrony ubezpieczeniowej oraz może spowodować ustanie członkostwa w Śląsko-Małopolskim Stowarzyszeniu
Ubezpieczonych
Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).
Data
6.
Podpis Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna
Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn.
zm.
Data
Podpis Ubezpieczonego
Strona 3 z 3