wniosek o zawarcie umowy na odbiór nieczystości ciekłych

Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o.
ul. Powstańców 13
41-300 Dąbrowa Górnicza
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ODBIÓR NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
Zwracam się z prośbą o wydanie wstępnej zgody i zawarcie umowy na odbiór nieczystości
ciekłych dostarczanych własnym taborem asenizacyjnym na Oczyszczalnię Ścieków Centrum
w Dąbrowie Górniczej.
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami oferty i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
Dane wnioskodawcy
OZNACZENIE USŁUGOBIORCY
Imię i nazwisko /
Pełna nazwa zgodna z KRS lub CEIDG)
PESEL / NIP
ADRES:
Ulica, nr budynku
Kod pocztowy, miejscowość
TEL/FAX:
E-MAIL:
Informacja o samochodach asenizacyjnych
ILOŚĆ SAMOCHODÓW ASENIZACYJNYCH
NUMERY REJESTRACYJNE
MARKA
OBJĘTOŚĆ ZBIORNIKA w m3
Informacja o dostarczanych nieczystościach ciekłych
RODZAJ DOSTARCZANYCH NIECZYSTOŚCI
 ścieki socjalno-bytowe
CIEKŁYCH:

ścieki przemysłowe
ZAKŁADY PRZEMYSŁOWE Z KTÓRYCH
DOSTARCZANE BĘDĄ NIECZYSTOŚCI
CIEKŁE *
MIEJSCE ŚWIADCZENIA USŁUG:
Dokumenty niezbędne do uzyskania wstępnej zgody **
DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU:

Pozwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej

REGON

NIP

Pozwolenie wodnoprawne
Dodatkowe informacje (wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta i Sprzedaży)
Data, numer wydanego transpondera Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. podanych powyżej danych
osobowych w celu realizacji wniosku oraz sporządzenia i realizacji umowy na odbiór nieczystości ciekłych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………….
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
* niezbędne dane o rodzaju i wielkości produkcji i stosowanych procesach technologicznych oraz o gospodarce ściekowej w zakładzie,
w celu określenia ilości i czasowego rozkładu dostaw ścieków przemysłowych oraz rodzaju ich zanieczyszczenia
** Po uzyskaniu zezwolenia z Urzędu Miasta Dąbrowa Górnicza na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników
bezodpływowych i transporcie nieczystości ciekłych należy niezwłocznie dostarczyć je do Dąbrowskich Wodociągów Sp. z o.o. celem
uzupełnienia dokumentacji niezbędnej do zawarcia umowy na odbiór nieczystości ciekłych dostarczanych taborem asenizacyjnym do stacji
zlewnych.