OŚWIADCZENIE O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM

OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO)
LUB PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
Właściciel: ………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….
Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..
Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………
Właścicielem nieruchomości w myśl ustawy jest również: współwłaściciel, użytkownik wieczysty, oraz jednostki
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także podmioty władajace
nieruchomością.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego
gospodarstwa domowego posiadam1:
A) bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ……………..............….. m3.
B) przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………….....……m3/dobę.
C) nie posiadam
(zaznaczyć „X” w przypadku nieposiadania powyższych)
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego / oczyszczalni2
Technologia wykonania zbiornika
…………………………………………………………………………………………………...
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika? 1
TAK
NIE
Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości
…………………………………………………………………………………………………...
Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok).
W przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu …………………………..………...
Potwierdzam zgodność powyższych danych:
…………………………….
Podpis właściciela
W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel jest zobowiązany złożyć nowe
oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.
Pouczenie patrz strona 2.
1 Zaznaczyć właściwe
2 Niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Wójt Gminy Pawłów informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250
z późn. zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na
nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.
Mając powyższe na uwadze, proszę właścicieli nieruchomości, którzy nie są
przyłączeni do sieci kanalizacji sanitarnej
o wypełnienie druku oświadczenia
i dostarczenie do Sołtysa lub do Urzędu Gminy Pawłów, Pawłów 56 pok. 13 w
nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 maja 2016r.
Druk oświadczenia jest zamieszczony na stronie internetowej Urzędu Gminy Pawłów
BIP w zakładce Druki/Wnioski
Jednocześnie przypominam, iż zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach właściciel nieruchomości zapewnia utrzymanie czystości i porządku
przez przyłączenie nieruchomości do istniejacej sieci kanalizacyjnej lub, w przypadku gdy
budowa sieci kanalizacyjnej jest technicznie lub ekonomicznie nieuzasadniona, wyposażenie
nieruchomości w zbiornik bezodpływowy nieczystości ciekłych lub w przydomową
oczyszczalnię ścieków bytowych, spełniające wymagania określone w przepisach odrębnych.
Przyłączenie nieruchomości do sieci kanalizacyjnej nie jest obowiazkowe, jezeli
nieruchomość jest wyposażona w przydomową oczyszczalnię ścieków spełniającą
wymagania określone w przepisach odrębnych.
W myśl art. 6 ust. 1 właściciel nieruchomości, który pozbywa się z terenu
nieruchomości nieczystości ciekłych obowiązany jest do udokumentowania w formie umowy
korzystanie z tej usługi przez okazanie takiej umowy i dowodów uiszczania opłat
(opłaconych faktur, rachunków, paragonów) za tą usługę.