Przedwczesne pęknięcie błon płodowych u ciężarnych w 22

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych u ciężarnych w 22

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 121-126, 2008
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych u ciężarnych
w 22-37. tygodniu ciąży w latach 2001-2005 w materiale
Specjalistycznego Szpitala Ginekologiczno-Położniczego w Wałbrzychu
PRZEMYSŁAW PIEC, SŁAWOMIR SUCHOCKI, MICHAŁ OBST
Streszczenie
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych jest powikłaniem występującym z częstością 0,6-4% wszystkich porodów i towarzyszy 1/3
porodów przedwczesnych. Czynnikami ryzyka są: poród przedwczesny w wywiadzie, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny,
infekcje dróg rodnych, krwawienie z dróg rodnych w ciąży, przebyte zabiegi chirurgiczne na szyjce macicy (konizacja, szew okrężny),
ciąża bliźniacza, wielowodzie. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością matki przedwczesne oddzielanie się łożyska prawidłowo usadowionego, zapalenie błon płodowych, poporodowe zapalenie endometrium,
posocznica,a u noworodka - zakażenie, niedotlenienie, urazy okołoporodowe, martwicze zapalenie jelita grubego, wylewy do komór
mózgu, zespół zaburzeń oddychania, posocznica. Postępowanie obejmuje monitorowanie dobrostanu płodu i wykładników stanu
zapalnego oraz farmakoterapię: antybiotyki, steroidy oraz tokolityki. Autorzy przeanalizowali 7450 porodów, odbytych w latach 20012005 w Specjalistycznym Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym w Wałbrzychu. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych stwierdzono
u 101 ciężarnych (1,36%). Średni okres latencji wyniósł 210 godzin, a umieralność noworodków – 6 przypadków (5,94%) – w grupie
rodzących do 26 tygodnia ciąży 2 noworodki (28,57%), a w grupie rodzących po 26. tygodniu ciąży 4 noworodki (4,25%). Autorzy
zidentyfikowali czynniki ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Są to: wiek powyżej 35 roku życia, przebyty poród przedwczesny, palenie tytoniu oraz ciąża mnoga. Parametrem który umożliwia prognozowanie długości okresu latencji jest poziom białka
C-reaktywnego.
Słowa kluczowe: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, okres latencji, tokoliza
Wstęp
Pęknięcie błon płodowych definiowane jest jako naru-
szenie ich integralności i opróżnianie worka owodniowego, manifestujące się wypływaniem z kanału szyjki macicy
płynu owodniowego. Fizjologicznie pęknięcie błon płodowych występuje śródporodowo – w czasie czynności skurczowej lub do godziny przed rozpoczęciem regularnej
czynności skurczowej mięśnia macicy [1].
Wszystkie sytuacje kliniczne odbiegające od wyżej
opisanej uznawane są za nieprawidłowe i określane mianem przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Czas,
który mija od pęknięcia błon płodowych do porodu, zwany jest okresem latencji.
Piśmiennictwo anglojęzyczne różnicuje przedwczesne
pęknięcie błon płodowych, uwzględniając wiek ciąży. Pęknięcie błon płodowych w ciąży donoszonej – po ukończeniu 37. tygodnia ciąży – a przed rozpoczęciem się czynności skurczowej określane jest jako PROM – premature
rupture of the membranes. Pęknięcie błon płodowych
przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży nosi nazwę PPROM
– preterm premature rupture of the membranes.
Kryterium 37 tygodni ciąży oznacza zupełnie inne
rokowanie zarówno dla matki i płodu, jak i odmienne strategie postępowania.
Przy prawidłowym postępowaniu przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży donoszonej na ogół nie
stwarza istotnego zagrożenia dla rodzącej i płodu, zaś możliwości terapeutyczne sprowadzają się w istocie rzeczy do
skutecznej indukcji porodu.
Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy w Wałbrzychu
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37.
tygodniem ciąży wiąże się z całą gamą problemów o większym ciężarze gatunkowym i wymaga często niełatwych
decyzji terapeutycznych.
Tematem niniejszej pracy jest przedwczesne pęknięcie
błon płodowych w ciąży niedonoszonej – jego przyczyny,
metody diagnostyczne i lecznicze oraz wnioski wynikające
z obserwacji klinicznej.
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych zdarza się
z częstością 0,6-4% wszystkich porodów i towarzyszy 1/3
porodów przedwczesnych [2-5]. Istnieje kilka czynników
wywołujących PPROM, aczkolwiek najprawdopodobniej
jest ono efektem nakładanie się kilku przyczyn. Wśród
mechanizmów wywołujących PPROM wymienia się czynnik zakaźny, lokalne defekty błon płodowych, degradację
kolagenu lub obniżoną jego zawartość w błonach płodowych, nasiloną apoptozę amniocytów, zaburzenie równowagi między poziomem prooksydantów i antyoksydantów. Istotą jest miejscowe osłabienie pęcherza owodniowego, co skutkuje jego pęknięciem.
Wydaje się, że wspólnym punktem końcowym, do którego wieść mogą różne drogi, jest nasilona degradacja
kolagenu, będącego składnikiem odpowiedzialnym za
zachowanie integralności błon płodowych. Kolagen rozkładany jest przez endogenne kolagenazy (metaloproteinazy)
– około 20 strukturalnie powiązanych ze sobą enzymów.
Synteza metaloproteinaz, stymulowana jest m.in. substancjami bakteryjnymi (lipopolisacharydy Escherichia coli,
polisacharydy paciorkowców z grupy A) oraz mediatorami
122
P. Piec, S. Suchocki, M. Obst
procesu zapalnego (TNF-α, IL-1), zaś ich aktywność hamowana jest przez specyficzne tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMPs – tissue specific inhibitors of metalloproteinases), lokalnie wydzielane w owodni [6].
Na integralność błon płodowych wpływ ma także równowaga między poziomem wolnych rodników a przeciwdziałających im antyoksydantów. Wolne rodniki są substancjami zdolnymi do niszczenia wszystkich rodzajów
makromolekuł, takich jak aminokwasy, DNA czy wielonienasycone kwasy tłuszczowe – składniki lipidów budujących błony płodowe. Peroksydacja lipidów jest mechanizmem mogącym tłumaczyć niszczący wpływ wolnych
rodników na błony płodowe.
Wolne rodniki powstają w trakcie metabolizmu tlenowego jako efekt błędów transferu elektronów, w trakcie
zwalczania bakterii przez makrofagi i neutrofile oraz jako
produkt metabolizmu niedotlenionych tkanek. Źródłem
wolnych rodników jest także dym tytoniowy – szacuje się,
że zaciągając się papierosem palacz wprowadza do organizmu 1015 wolnych rodników [6].
Antyoksydanty, do których należą witaminy C oraz E,
in vitro wykazują ochronne właściwości w stosunku do
błon płodowych. Witamina C wpływa na oba opisane
wyżej procesy. Ma udział w powstawaniu i ochronie kolagenu (nasila transkrypcję genu dla prokolagenu, stabilizuje
gotowy kolagen, osłabia aktywność metaloproteinaz w mechanizmie down-regulation), jak i na wolne rodniki tlenowe poprzez wchodzenie z nimi w reakcje i unieczynnianie
ich [7]. Witamina E zapobiegać ma peroksydacji lipidów
błon płodowych [6].
Czynnikami ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych są: obciążony wywiad położniczy – przebyty
poród przedwczesny i przedwczesne pęknięcie błon płodowych, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny,
wstępujące infekcje dróg rodnych (bacterial vaginosis),
krwawienie z dróg rodnych w ciąży, przebyte zabiegi chirurgiczne na szyjce macicy (konizacja, szew okrężny),
wystąpienie czynników wzmagających napięcie mięśnia
macicy (ciąża bliźniacza, wielowodzie) [8, 9].
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się ze
zwiększoną zachorowalnością matki i noworodka w około
30% przypadków [10]. U ciężarnej rośnie ryzyko przedwczesnego oddzielania się łożyska prawidłowo usadowionego, zapalenia błon płodowych, poporodowego zapalenia
endometrium oraz posocznicy. Powikłania noworodkowe
obejmują zakażenie, niedotlenienie, uraz okołoporodowy,
martwicze zapalenie jelita grubego, wylewy do komór
mózgu, zespół zaburzeń oddychania (RDS) oraz posocznicę [2].
Metody wykrywania przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych obejmują dane z wywiadu, badanie we wziernikach, badanie odczynu treści pochwowej oraz obserwację
pod mikroskopem próbki płynu owodniowego – stwierdzenie elementów morfotycznych skóry płodu, test krystalizacji
płynu owodniowego. Swoistość objawów zgłaszanych przez
pacjentkę wynosi 90%, zaś stwierdzenie dwóch z trzech
objawów (wywiad, odczyn wydzieliny z pochwy, badanie
mikroskopowe) zwiększa swoistość do 93% [1, 11].
W przypadku zaistnienia problemów diagnostycznych
pomocna okazuje się być ultrasonograficzna ocena indeksu płynu owodniowego (AFI), doowodniowe podanie
10 ml roztworu błękitu indygo, a następnie obserwowanie
wypływającego barwnika oraz testy biochemiczne – oznaczanie w wydzielinie pochwowej poziomu fibronektyny
płodowej, alfafetoproteiny lub diaminooksydazy [1, 8].
Postępowanie w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych wymaga od położnika dużej cierpliwości, doświadczenia oraz dostrzeżenia momentu, w którym postawę wyczekującą należy zamienić na aktywne działanie.
Obranie konkretnej strategii terapeutycznej oraz rokowanie dla ciężarnej i płodu jest bezpośrednio powiązane
z wiekiem ciążowym i stopniem dojrzałości płodu. Różnice
w postępowaniu dotyczą czasu hamowania czynności
skurczowej mięśnia macicy oraz decyzji odnośnie zastosowania steroidów celem przyspieszenia biochemicznego
dojrzewania płuc płodu. Elementem terapii, który na ogół
nie budzi sporów, jest rutynowe zastosowanie antybiotyku.
Postępowanie, gdy ciąża trwa krócej niż 26 tygodni,
budzi szczególnie dużo wątpliwości, a wskaźniki umieralności okołoporodowej płodów i noworodków są wysokie.
Okres latencji trwa 6-13 dni, a prawdopodobieństwo przeżycia noworodka waha się od 26,3% do wartości przekraczających 50% [12-14]. Leczenie obejmuje hospitalizację,
oszczędzający tryb życia oraz zwalczanie infekcji (antybiotykoterapia). Stosowanie tokolizy oraz sterydoterapii budzi
wątpliwości [15]. Niektórzy badacze skłaniają się do zastosowania seryjnych amnioinfuzji [16, 17]. Zgony noworodków wynikają ze skrajnego wcześniactwa (krwotoki IIIE
i IVE do komór mózgu, dysplazja płucno-oskrzelowa, zespół zaburzeń oddychania – RDS) oraz z toczącej się infekcji (posocznica). Nierzadko występują deformacje ciała
płodów, w szczególności twarzy i kończyn.
Po ukończeniu 26. tygodnia ciąży rokowanie co do
przeżycia poprawia się w sposób zdecydowany. Prawdopodobieństwo przeżycia noworodka waha się między
86,2% a 99,6% (umieralność między 0,41%, a 13,8%), a okres
latencji wynosi między 5 a 15 dni [13, 18, 19]. Postępowanie terapeutyczne obejmuje stosowanie antybiotyku,
tokolizę oraz sterydoterapię celem przyspieszenia dojrzewania płuc płodu.
Według większości autorów antybiotykoterapia obejmuje podanie ampicyliny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym, a w przypadku nadwrażliwości na penicyliny –
leku z grupy makrolidów. Podanie antybiotyku wydłuża
okres latencji oraz poprawia wyniki noworodkowe –
zmniejsza konieczność stosowania tlenoterapii, surfaktantu,
zmniejsza umieralność noworodków. Niektórzy autorzy zalecają unikanie stosowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym, wiążąc to ze wzrostem częstości występowania martwiczego zapalenia okrężnicy (NEC) [20-22].
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych u ciężarnych w 22-37. tygodniu ciąży
Zastosowanie sterydów rekomendowane jest przez
większość autorów. Korzyści takiego postępowania wynikają z ograniczenia niekorzystnych następstw niedojrzałości układu oddechowego, ograniczenia częstości krwotoków do komór mózgu oraz zmniejszenia umieralności
noworodków Najczęściej rekomendowane schematy to
pojedynczy kurs obejmujący podanie dwóch dawek 12 mg
betametazonu w odstępach dwudziestoczterogodzinnych
lub podanie czterech dawek po 6 mg deksametazonu co 12
godzin. Sterydy stosowane są między 24. a 32. tygodniem
ciąży. W przypadku potwierdzenia biochemicznej niedojrzałości płuc płodu sterydoterapia stosowana bywa do 34.
tygodnia ciąży [23-27].
Tokoliza powszechnie stosowana jest w rodzimej
praktyce klinicznej w postaci β-mimetyków (najczęściej
fenoterol) oraz preparatów siarczanu magnezu. Zazwyczaj
tokolityki podawane są przewlekle, aż do chwili podjęcia
decyzji o zakończeniu ciąży. W piśmiennictwie anglojęzycznym rola tokolizy jest podważana. Podnosi się jej
brak wpływu na zmniejszenie umieralności noworodków
oraz powikłań wynikających ze wcześniactwa, brak wpływu na długość okresu latencji oraz zwiększoną częstość
powikłań infekcyjnych u matki w przypadku jej długotrwałego stosowania. W związku z powyższym zaleca się
stosowanie tokolityków do 48 godzin, celem zakończenia
pełnego kursu sterydoterapii. Jest to pogląd mogący budzić wśród polskich położników intuicyjny sprzeciw, niemniej jednak stanowisko badaczy krytykujących dłuższe
stosowanie tokolizy wydaje się mieć solidne oparcie w faktach [28-31].
Oprócz leczenia farmakologicznego, postępowanie
w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych obejmuje
oszczędzający tryb życia, zachowanie zasad aseptyki, biofizyczne monitorowanie dobrostanu płodu oraz obserwację w kierunku infekcji (temperatura ciała, morfologia krwi
ze szczególnym uwzględnieniem leukocytozy oraz rozmazu, poziom białka C-reaktywnego, badania mikrobiologiczne).
Należy z całą mocą podkreślić, że stwierdzenie zaburzeń dobrostanu płodu lub rozpoznanie rozpoczynającej
się infekcji wewnątrzmacicznej stanowi wskazanie do zdecydowanej zmiany postępowania. Od tej chwili zagrożenia
wynikające z postawy wyczekującej zdecydowanie przewyższają ewentualne korzyści. Jest to chwila, w której należy podjąć decyzję o zakończeniu ciąży.
Materiał i metody
Przeanalizowano ciężarne z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych między 22. a 37. tygodniem ciąży
oraz porody odbyte w Specjalistycznym Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym im. E. Biernackiego w Wałbrzychu
w latach 2001-2005.
Do grupy badanej zakwalifikowano pacjentki z rozpoznanym pęknięciem błon płodowych po ukończonym 22.
123
tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży.
Postępowanie diagnostyczne obejmowało zebranie wywiadu lekarskiego, badanie we wziernikach oraz ocenę odczynu treści pochwowej, a w przypadku niemożności
postawienia jednoznacznego rozpoznania diagnostykę
rozszerzano o ultrasonograficzną ocenę indeksu płynu
owodniowego oraz badanie mikroskopowe.
Podczas przyjęcia pacjentki do oddziału rutynowo pobierano wymaz bakteriologiczny z kanału szyjki macicy,
zlecano morfologię krwi z rozmazem oraz poziom białka
C-reaktywnego.
Postępowanie terapeutyczne obejmowało: leżenie,
ocenę dobrostanu płodu (liczenie przez ciężarną ruchów
płodu, nadzór kardiotograficzny, USG), seryjne oznaczanie
markerów stanu zapalnego (morfologia z rozmazem, CRP)
oraz leczenie farmakologiczne.
Przy braku przeciwwskazań, niezależnie od wieku ciążowego, podawano antybiotyki. Antybiotykami pierwszego
rzutu, stosowanymi do czasu uzyskania wyniku antybiogramu były: ampicylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz cefradyna.
U ciężarnych przed ukończeniem 34. tygodnia ciąży
podawano steroid – deksametazon pozajelitowo, 24 mg
w trzech dawkach podzielonych lub betametazon pozajelitowo, 24 mg w trzech dawkach podzielonych. Do 36. tygodnia ciąży stosowano tokolizę. Najczęściej był to fenoterol
(doustnie lub pozajelitowo), a w przypadku przeciwwskazań decydowano się na dożylny kroplowy wlew roztworu
siarczanu magnezu.
Surowo przestrzeganą zasadą była ocena stanu klinicznego pacjentki oraz oznaczanie markerów stanu zapalnego. Stwierdzenie objawów infekcji wewnątrzmacicznej
(wzrost ciepłoty ciała, narastanie poziomu białka C-reaktywnego, narastanie leukocytozy, odmłodzenie w obrazie
krwi) były wskazaniem do zaprzestania postępowania
zachowawczego i wzniecenia czynności porodowej lub
rozwiązania ciąży cięciem cesarskim w przypadku wskazań do jego elektywnego wykonania.
Podjęto próbę identyfikacji czynników ryzyka przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego, biorąc pod
uwagę wiek, palenie przez ciężarną tytoniu, obecność
w wywiadzie porodów przedwczesnych, wykształcenie
(w naszej populacji pozwalające pośrednio wnioskować
o statusie socjoekonomicznym) oraz ciążę mnogą.
Określono średni czas latencji i umieralność noworodków z ciąż powikłanych przedwczesnym pęknięciem
błon płodowych wraz z określeniem przyczyny zgonu
noworodka na podstawie badania sekcyjnego.
Zbadano czynniki przydatne w rokowaniu co do długości trwania okresu latencji, analizując poziom białka Creaktywnego, liczbę białych krwinek oraz indeks płynu
owodniowego.
Dla celów statystycznych utworzono grupę badaną,
zawierającą pacjentki z przedwczesnym pęknięciem błon
płodowych między 22. a 37. tygodniem ciąży oraz grupę
P. Piec, S. Suchocki, M. Obst
124
kontrolną złożoną ze 101 losowo wytypowanych kobiet
rodzących w latach 2001-2005 w Specjalistycznym Szpitalu
Ginekologiczno-Położniczym im. E. Biernackiego w Wałbrzychu.
Badane parametry porównywano w grupie badanej
i grupie kontrolnej stosując metody analizy statystycznej
– test t-studenta. Założony poziom istotności " wyniósł
0,05.
Wyniki
W populacji 7450 rodzących w naszym ośrodku w latach 2001-2005 przedwczesne pęknięcie błon płodowych
stwierdzono u 101 ciężarnych, co stanowiło 1,36%. Średni
okres latencji wyniósł 210 godzin (8,75 dnia).
Stwierdzono 6 zgonów noworodków z ciąż powikłanych przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (umieralność 5,94%).
Dwa zgony noworodków wystąpiły w grupie ciężarnych do 26. tygodni ciąży – śmiertelność na poziomie
28,57%. W grupie rodzących, które ukończyły 26 tygodni,
wystąpiły 4 zgony noworodków (umieralność 4,25%). Przyczyny zgonów i masy ciała noworodków zamieszczono
w tabeli 1.
Tabela 1. Zestawienie zgonów noworodkowych
Masa ciała Wiek ciążowy
Lp. noworodka w momencie
Przyczyna zgonu
[g]
porodu [tyg]
do 26. tygodnia ciąży
1) posocznica
1
805
25
2) zespół zaburzeń
oddychania
1) krwawienie do komór
mózgu,
2
900
25
2) zespół zaburzeń
oddychania
po ukończonym 26. tygodniu ciąży
1) wada serca (przełożenie
3
750
28
dużych naczyń)
1) zakażenie
2) krwawienie do komór
4
775
26
mózgu,
3) zespół zaburzeń
oddychania
1) posocznica
5
1130
29
2) zespół zaburzeń
oddychania
6
2110
33
1) wada płuc (hipoplazja)
Nie stwierdzono zgonów rodzących oraz położnic,
których ciąża powikłana była przedwczesnym pęknięciem
błon płodowych.
Wiek pacjentek zawierał się w przedziale 16-43 lata,
osiągając średnią wartość 27,96 roku.
Przeanalizowano liczbę pacjentek w skrajnych grupach wiekowych (poniżej 18. r.ż. i powyżej 35. r.ż.) w grupie kontrolnej oraz badanej.
Poszukując ciężarnych poniżej 18. r.ż. stwierdzono
w grupie badanej 4 kobiety (3,96%), a w grupie kontrolnej
2 kobiety (1,98%). Różnica ta nie jest istotna statystycznie,
> 0,05.
Analizując ciężarne powyżej 35. roku życia stwierdzono 20 takich kobiet w grupie badanej (19,8%) oraz 6
ciężarnych w grupie kontrolnej (5,94%). Różnica ta jest
istotna statystycznie, < 0,05.
Badając związek między wykształceniem a częstością
przedwczesnego pęknięcia błon płodowych skupiono się
na wykształceniu wyższym oraz podstawowym, zakładając, że wyższe wykształcenie wiąże się z wyższym statusem socjoekonomicznym, zaś wykształcenie podstawowe
oznacza niższy status.
Stwierdzono 13 ciężarnych z wyższym wykształceniem
w grupie badanej (12,87%) i 16 kobiet w grupie kontrolnej
(15,84%). Różnica ta jest nieistotna statystycznie, > 0,05.
W grupie badanej znalazło się 31 kobiet z wykształceniem podstawowym (30,69%), a w grupie kontrolnej 24 kobiety (23,76%). Także w tym przypadku nie stwierdzono
istotności statystycznej, > 0,05.
Poszukiwano zależności między częstością przedwczesnego pęknięcia błon płodowych a paleniem tytoniu.
Zidentyfikowano 43 palące ciężarne w grupie badanej
(42,57%) i 22 palące w grupie kontrolnej (21,78%). Różnica
ta jest istotna statystycznie, < 0,05. Związek ten jest silny
– istotność występuje nawet przy znacznie bardziej rygorystycznie określonym poziomie istotności ( < 0,001).
Analizując znaczenie odbytego porodu przedwczesnego zidentyfikowano w grupie badanej 57 wieloródek,
wśród których 14 miało wywiad położniczy obciążony porodem przedwczesnym (24,56%). Z 53 wieloródek w grupie
kontrolnej, poród przedwczesny w przeszłości odbyły 3
(5,66%). Różnica ta jest istotna statystycznie < 0,05, zaś
istotność utrzymuje się nawet po zaostrzeniu poziomu
istotności α do 0,005.
Zbadano także związek między ciążą mnogą a przedwczesnym pęknięciem błon płodowych.
W grupie badanej wystąpiło 8 ciąż mnogich (7,92%),
a w grupie kontrolnej 1 przypadek (0,99%). Różnica ta jest
istotna statystycznie, < 0,05.
Podjęto próbę zidentyfikowania parametrów istotnych
dla rokowania co do długości okresu latencji.
Pierwszym z rozpatrywanych parametrów była liczba
leukocytów w morfologii krwi. Okres latencji w grupie ciężarnych, u których leukocytoza była mniejsza od 11 k/μl
wyniósł średnio 212 godzin, a wśród ciężarnych, u których
leukocytoza była równa lub większa od 11 k/μl czas ten
wyniósł średnio 213 godzin. Różnica ta jest nieistotna
statystycznie, > 0,05.
Kolejnym z badanych parametrów był oceniany ultrasonograficznie indeks płynu owodniowego (AFI). Wśród
p
p
p
p
p
p
p
p
p
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych u ciężarnych w 22-37. tygodniu ciąży
kobiet, gdzie AFI był mniejszy od 2 cm, średni okres latencji wyniósł 207 godzin, a u kobiet gdzie AFI był równy lub
większy od 2 cm, okres latencji trwał średnio 214 godzin,
co nie było istotne statystycznie, > 0,05. Brak istotności
utrzymywał się także dla przyjęcia wartości granicznej AFI
na 5 cm (218 vs 184 godzin, > 0,05).
Ostatnim badanym czynnikiem, który może mieć
wpływ na okres latencji, był poziom białka C-reaktywnego
(CRP). W grupie ciężarnych, wśród których poziom CRP
był mniejszy od 15, okres latencji trwał średnio 226 godziny, w wśród ciężarnych, gdzie poziom CRP był równy
lub większy od 15, średni okres latencji wyniósł 104 godzin. Różnica ta jest istotna statystycznie, < 0,05, a istotność utrzymuje się nawet przy przyjęciu poziomu istotności α = 0,001.
p
p
p
Dyskusja
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych jest istotną
przyczyną porodów przedwczesnych i konsekwencji wynikających z wcześniactwa – zgonów noworodków, powikłań okresu noworodkowego często rzutujących na jakość
życia pacjenta urodzonego z takiego porodu i rosnących
kosztów opieki szpitalnej.
Znajomość czynników ryzyka pozwala wytypować
grupę ciężarnych szczególnie narażonych na przedwczesne pęknięcie błon płodowych i wdrożyć w stosunku do
nich działania profilaktyczne.
W naszym materiale przedwczesne pęknięcie błon
płodowych występuje z częstością 1,36%, co zgodne jest
z doniesieniami innych badaczy, aczkolwiek wartość ta
oscyluje wokół dolnych wartości cytowanych w literaturze.
Porównanie śmiertelności noworodków w naszym
ośrodku z wartościami podawanymi w literaturze pozwala
pozytywnie ocenić opiekę perinatalną i neonatologiczną,
tym bardziej, że jedna trzecia przypadków zgonów wynikała z potencjalnie letalnych wad wrodzonych.
Analiza statystyczna zgromadzonych danych upoważnia autorów do sformułowania opinii, że czynnikami ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych są: wiek
powyżej 35. roku życia, przebyty w przeszłości poród
przedwczesny, palenie tytoniu oraz ciąża mnoga.
Nie wykazano wpływu wieku poniżej 18. roku życia
ani wykształcenia. Być może w tym drugim wypadku wykształcenie zbyt słabo koreluje ze statusem socjoekonomicznym.
Wśród czynników mogących rokować długość okresu
latencji wykazano znaczenie poziomu białka C-reaktywnego, nie udowodniono związku między okresem latencji
a poziomem leukocytozy, ani indeksem płynu owodniowego.
Autorzy formułują wniosek, że celowe jest objęcie
pacjentek z grupy ryzyka wzmożoną opieką położniczą,
nakłanianie ich do rzucenia palenia.
125
Dane z literatury skłaniają do rozważenia rutynowego
stosowania witaminy C oraz witaminy E. Są to leki, które
można stosować w ciąży – należą do kategorii A wg FDA,
do kategorii C zaliczane są tylko w przypadku stosowania
dawek większych, niż zalecane w ciąży: witamina C – 70
mg dziennie, witamina E 10 mg dziennie.
W ośrodku, w którym pracują autorzy, podobnie jak
większości polskich oddziałów położniczych, tokoliza stosowana jest przez dłuższy czas, a jej odstawienie następuje
po stwierdzeniu objawów rozwijającej się infekcji.
Autorzy uważają, że lektura wielu pozycji z literatury
światowej dotyczących nieskuteczności długotrwałego
stosowania tokolizy upoważnia do sformułowania wniosku
o konieczności zajęcia się tym zagadnieniem i opracowania ogólnopolskich rekomendacji dotyczących stosowania
tokolizy w ciążach powikłanych przedwczesnym pęknięciem błon płodowych.
Wnioski
1) Czynnikami ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych są: wiek powyżej 35. roku życia, przebyty
w przeszłości poród przedwczesny, palenie tytoniu
oraz ciąża mnoga.
2) Pacjentki z grupy ryzyka wymagają szczególnej opieki
położniczej oraz działań z dziedziny promocji zdrowia
– rzucenie palenia tytoniu.
3) Stosowania długotrwałej tokolizy w ciążach powikłanych przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
powinno stać tematem wnikliwych prac badawczych
i rekomendacji dotyczących opieki położniczej.
Piśmiennictwo
[1] Canavan T.P., Simhan H.N., Caritis S. (2004) An EvidenceBased Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstet. Gynecol.
Surv. 59(9): 669-77.
[2] Khashoggi T.Y. (2004) Outcome of pregnancies with preterm
premature rupture of membranes. Saudi Med. J. 25(12):
1957-61.
[3] Buchanan S., Crowther C., Morris J. (2004) Preterm prelabour rupture of the membranes: a survey of current practice. Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 44(5): 400-3.
[4] Modena A.B., Kaihura C., Fieni S. (2004) Prelabour rupture
of the membranes: recent evidence. Acta Biomed. Ateneo
Parmense 75 Suppl 1: 5-10.
[5] Phupong V., Taneepanichskul S. (2000) Outcome of preterm
premature rupture of membranes. J. Med. Assoc. Thai.
83(6): 640-5.
[6] Mathews F., Neil A. (2005) Antioxidants and preterm prelabour rupture of the membranes. BJOG 112(5): 588-94.
[7] Wall P.D., Pressman E.K., Woods J.R. Jr (2002) Preterm premature rupture of the membranes and antioxidants: the free
radical connection. J. Perinat. Med. 30(6): 447-57.
[8] Mercer B.M. (2003) Preterm premature rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 101: 178-193.
[9] Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad R.L. et al. (1999) The
preterm prediction study: effect of gestational age and cause
of preterm birth on subsequent obstetrical outcome. Am. J.
Obstet. Gynecol. 181: 1216-1221.
126
P. Piec, S. Suchocki, M. Obst
[10] Gopalani S., Krohn M., Meyn L. et al. (2004) Contemporary
management of preterm premature rupture of membranes:
determinants of latency and neonatal outcome. Am. J. Perinatol. 21(4): 183-90.
[11] Simhan H.N., Canavan T.P. (2005) Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management
strategies. BJOG 112, Suppl 1: 32-7
[12] Falk S.J., Campbell L.J., Lee-Parritz A. et al. (2004) Expectant
management in spontaneous preterm premature rupture of
membranes between 14 and 24 weeks' gestation. J. Perinat.
24(10): 611-6.
[13] Mehdi A., Collet F., Aiguier M. et al. (2000) Premature rupture of the membranes between 28 and 34 weeks of amenorrhea. Retrospective study apropos of 71 cases. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 29(6): 599-606.
[14] Spitz B., Vossen C., Devlieger R., Van Assche F.A. (1999)
Rupture of membranes before 26 weeks of gestation: outcome of 148 consecutive cases. J. Perinat. Med. 27(6): 451-7.
[15] Ferrara T.B., Hoekstra R.E., Gaziano E. et al. (1989) Changing
outcome of extremely premature infants (less than or equal
to 26 weeks' gestation and less than or equal to 750 g): survival and follow-up at a tertiary center. Am. J. Obstet. Gynecol. 161(5): 1114-8.
[16] Ogunyemi D., Thompson W. (2002) A case controlled study
of serial transabdominal amnioinfusions in the management
of second trimester oligohydramnios due to premature rupture of membranes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 10,
102(2): 167-72.
[17] De Santis M., Scavo M., Noia G. et al. (2003) Transabdominal
amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal. Diagn. Ther. 18(6): 412-7.
[18] Pasquier J.C., Rabilloud M., Picaud J.C. et al. (2005) A prospective population-based study of 598 cases of PPROM between 24 and 34 weeks' gestation: description, management,
and mortality (DOMINOS cohort). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 121(2): 164-70.
[19] Fagianelli P., Debriere R., Thomachot L. et al. (2002) Neonatal
consequences of preterm premature rupture of membrane
(PPROM) at 24-34 WG: 118 singleton pregnancies. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 31(8): 747-54.
[20] Ehrenberg H.M., Mercer B.M. (2001) Antibiotics and the management of preterm premature rupture of the fetal membranes. Clin. Perinatol. 28(4): 807-18.
[21] Kenyon S., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W.O., ORACLE Collaborative Group (2002) ORACLE – antibiotics for preterm
prelabour rupture of the membranes: short-term and longterm outcomes. Acta Paediatr. Suppl. 91(437): 12-5.
[22] Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. (2003) Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst. Rev.
(2): CD001058, Cochrane Database Syst. Rev. 2001; (4): CD00
1058.
[23] National Institutes Of Healthconsensus Development Conference Statement (1995) Effect of corticosteroids for fetal
maturation on perinatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol.
173: 246-252.
[24] Elimian A., Verma U., Canterino J. et al. (1999) Effectiveness
of antenatal steroids in obstetric subgroups. Obstet. Gynecol. 93(2): 174-9.
[25] National Institute of Health (1995) Effect of corticosteroids
for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus
Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal
Maturation on Perinatal Outcomes. JAMA 273(5): 413-8.
[26] Lee M.J., Davies J., Guinn D. et al. (2004) Single versus weekly
courses of antenatal corticosteroids in preterm premature
rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 103(2): 274-81.
[27] Canavan T.P., Simhan H.N., Caritis S. (2004) An EvidenceBased Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstet. Gynecol. Surv.
59(9): 678-89.
[28] Decavalas G., Mastrogiannis D., Papadopoulos V., Tzingounis V. (1995) Short-term verus long-term prophylactic tocolysis in patients with preterm premature rupture of membranes. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 59(2): 143-7.
[29] Allen S.R. (1998) Tocolytic therapy in preterm PROM. Clin.
Obstet. Gynecol. 41(4): 842-8.
[30] Jazayeri A., Jazayeri M.K., Sutkin G. (2003) Tocolysis does
not improve neonatal outcome in patients with preterm rupture of membranes. Am. J. Perinatol. 20(4): 189-93.
[31] Combs C.A., McCune M., Clark R., Fishman A. (2004) Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 190(6): 1723-8; discussion
1728-31.
J Przemysław Piec
Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy
58-306 Wałbrzych, ul. Wrocławska 68/6
e-mail: [email protected]
Preterm premature rupture of membranes among pregnancies between 22 and 37 weeks of gestation
in years 2001 to 2005 in the material of Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy in Wałbrzych
Premature rupture of membranes is a complication that occurs in 0.6-4% of all deliveries and accompanies 1/3 of preterm deliveries.
PROM risk factors are: preterm delivery in anamnesis, smoking, low socioeconomic status, bacterial vaginosis, vaginal bleeding in
pregnancy, surgical treatment of uterine cervix, multifetal pregnancy, polyhydramniosis. Preterm rupture of membranes is associated
with increased maternal morbidity – placental abruption, chorioamnionitis, endometritis, sepsis, and neonatal morbidity – infection,
hypoxia, cerebral lesions, perinatal injury, necrotizing enterocolitis (NEC) and infantile respiratory distress syndrome – (IRDS).
Treatment involves fetal well-being monitoring, inflammation indicators monitoring, as well as antibiotic therapy, corticosteroid therapy and tocolysis. The study involved 7450 labours in years 2001 to 2005 in Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy in
Wałbrzych. 101 pregnant women (1.36%) were diagnosed with preterm premature rupture of membranes. Average latency period
was 210 hours, and neonatal mortality was 5.94% (6 cases) – < 26 weeks of gestation – 2 infants (28.57%), > 26 weeks of gestation – 4
infants (4.25%). Identified risk factors are: age above 35 years, preterm labour in anamnesis, smoking and multifetal pregnancy. Serum
C-reactive protein level (CRP) occurs as valuable predictor of latency period length.
preterm premature rupture of membranes, latency period, tocolysis
Key words: