Formularz zgłoszeniowy+oświadczenie o zapoznaniu się z

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU
Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu!
Tytuł projektu
Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu!
Numer projektu
RPLU.12.03.00-06-0117/15
Beneficjent
NS Konsulting Sp. z o.o.
Nazwa Programu Operacyjnego
Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego
na lata 2014-2020
Numer i nazwa Osi Priorytetowej
w ramach Programu Operacyjnego
Oś priorytetowa 12: Edukacja, kwalifikacje
i kompetencje
Numer i nazwa Działania w ramach Osi
Priorytetowej
Działanie 12.3 Kształcenie ustawiczne w zakresie ICT
i języków obcych
Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA
INFORMACJE OGÓLNE O KANDYDACIE NA UCZESTNIKA PROJEKTU
Imiona
Nazwisko
PESEL
Płeć
Data urodzenia
Wiek1
Kobieta
Numer Identyfikacji Podatkowej
MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB POBYTU
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Tel. kontaktowy
Adres e-mail
Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)- WYPEŁNIA ORGANIZATOR
1
Wiek określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie.
Nr lokalu
Mężczyzna
Wykształcenie
Brak (brak formalnego wykształcenia)
(zaznacz jedną
z opcji)
Podstawowe – poziom ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
Gimnazjalne – poziom ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie gimnazjum)
Ponadgimnazjalne – poziom ISCED 3 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej
lub zasadniczej szkoły zawodowej)
STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo
Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną
1
2
Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną
Oświadczam,
że
jestem
4
w ewidencji urzędu pracy
osobą
Oświadczam, że jestem osobą pracującą
3
bezrobotną
niezarejestrowaną
5
Oświadczam, że jestem osobą po 50 roku życia
Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności
6
7
8
Czy Pan/i należy do mniejszości narodowej lub etnicznej , jestem migrantem ,
9
osobą obcego pochodzenia (dane wrażliwe)
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
ODMOWA PODANIA DANYCH
1
Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym
jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego),
uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako osoby bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoba
prowadząca działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagająca osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie jest uznawana za bierną
zawodowo.
2
Osoba, pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne
zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu
badania aktywności ekonomicznej (BEAL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo.
Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu).
3
Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy – dot. dorosłych tj.
osób w wieku 25 lat lub więcej.
4
Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która nie jest zarejestrowana w rejestrach urzędu
pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww.
definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają
świadczeń z tytułu urlopu).
5
Osoba, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną
działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoba prowadząca
działalność na własny rachunek – prowadząca działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową.
6
Zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020
osoby z niepełnosprawnościami to osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia
19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.).
7
Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska.
Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.
8
Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości.
9
Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy – każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa
(obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
1
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań
(dane wrażliwe)
Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących
2
TAK
NIE
ODMOWA PODANIA DANYCH
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi
na utrzymaniu
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow. 18
r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu:
TAK
NIE
TAK
NIE
Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np. jestem zagrożony/a
wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego,
byłem/am więźniem, narkomanem itp. (dane wrażliwe)
ODMOWA PODANIA DANYCH
OŚWIADCZAM, ŻE WEZMĘ UDZIAŁ W NASTĘPUJĄCYCH FORMACH WSPARCIA REALIZOWANYCH
W RAMACH PROJEKTU (jedno szkolenie językowe do wyboru)
Język angielski
TAK
NIE
Język niemiecki
TAK
NIE
Język francuski
TAK
NIE
OŚWIADCZAM, ŻE WEZMĘ UDZIAŁ W SZKOLENIACH ICT (INFORMATYCZNO-INFORMACYJNYCH)
REALIZOWANYCH W RAMACH PROJKETU (osoby poza szkoleniami językowymi, mogą wziąć udział
również w szkoleniu komputerowym)
Szkolenia z zakresu ICT (informatyczno – informacyjne)
.................................................
Miejscowość, dnia
1
TAK
NIE
……………............................................
Czytelny podpis Kandydata
Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub
ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby
przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje
penitencjarne/karne/szpitale ,instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie
wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki
mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
2
Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM PROJEKTU
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż:
•
zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu ,,Kompetencje kluczowe kluczem do sukcesu!”,
akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie,
•
spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu ,,Kompetencje kluczowe
kluczem do sukcesu!”,
•
dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe, a dane osobowe są zgodne z dokumentem
tożsamości,
•
zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
•
zostałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce
zamieszkania,
•
zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
•
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych,
•
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu na potrzeby
rekrutacji,
•
zostałem poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych
i etnicznych,
•
zostałem poinformowany/a o obowiązku przekazania informacji dotyczących mojej sytuacji po
zakończeniu udziału w projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie), potrzebnych do
wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. liczba osób, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu,
•
Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez
Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej,
Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego)
za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte
w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
•
..................................................
Miejscowość, dnia
……………............................................
Czytelny podpis Kandydata