Oświadczenie dotyczące formy płatności Nazwisko i

Transkrypt

Oświadczenie dotyczące formy płatności Nazwisko i
Oświadczenie dotyczące formy płatności
Oświadczenie dotyczące formy płatności
Nazwisko i imię
....................................................................................................................
Adres
....................................................................................................................
Nazwisko i imię
....................................................................................................................
Adres
....................................................................................................................
PESEL: ......................................................................................................
PESEL: ......................................................................................................
Przyznane stypendium szkole/zasiłek szkolny ( zaznaczyć właściwe )
 odbiorę w kasie Banku Spółdzielczego w Gnieźnie O/Czerniejewo
 proszę przekazać na konto
Przyznane stypendium szkole/zasiłek szkolny ( zaznaczyć właściwe )
 odbiorę w kasie Banku Spółdzielczego w Gnieźnie O/Czerniejewo
 proszę przekazać na konto
nr rachunku: ............................................................................................
............................................................................................
nazwa banku: ............................................................................................
............................................................................................
nr rachunku: ............................................................................................
............................................................................................
nazwa banku: ............................................................................................
............................................................................................
Czerniejewo, ...............................
...........................................
podpis osoby ubiegającej się
Czerniejewo, ...............................
...........................................
podpis osoby ubiegającej się
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego/
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego/
zasiłku szkolnego określając formę i sposób wypłaty świadczenia dla osoby uprawnionej.
zasiłku szkolnego określając formę i sposób wypłaty świadczenia dla osoby uprawnionej.
Osoba ubiegająca się o wypłatę stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego zobowiązana
Osoba ubiegająca się o wypłatę stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego zobowiązana
jest do informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na formę i sposób wypłaty
jest do informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na formę i sposób wypłaty świadczenia ( np. zmiana nr konta, banku, adresu zamieszkania ).
świadczenia ( np. zmiana nr konta, banku, adresu zamieszkania ).

Podobne dokumenty