Badanie MR

ZGODA PACJENTA (RODZICÓW, OPIEKUNÓW LUB PEŁNOMOCNIKÓW) NA WYKONANIE .BADANIA REZONANSU
MAGNETYCZNEGO Z PODANIEM ŚRODKA KONTRASTOWEGO
PROSZĘ ZAKREŚLAĆ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:
TAK LUB NIE
na wykonanie badania
TAK
NIE
podanie środka kontrastowego
TAK
NIE
imię i nazwisko: ........................................................ ..................
pesel:
ciężar pacjenta ……………. kg
Wzrost pacjenta ……….……. cm
UWAGA: DOTYCZY BADANIA MR (REZONANS MAGNETYCZNY)
Pacjent podczas badania przebywa w bardzo silnym polu magnetycznym, przez co nie może posiadać żadnych przedmiotów
metalowych oraz takich, które są wrażliwe na działanie tego pola (np. aparaty słuchowe, zegarki, urządzenia elektroniczne,
karty magnetyczne, nośniki magnetyczne, telefony komórkowe).
PRACOWNIA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA EWENTUALNE USZKODZENIA TAKICH RZECZY.

Pacjenci poniżej 18 roku życia zgłaszają się na badanie z osobą pełnoletnią.

Ze względu na hałas towarzyszący badaniu zalecamy wkładki wyciszające do uszu.

Badanie wymaga przebywania w bezruchu i ograniczonej przestrzeni kilkadziesiąt minut.

Makijaż może obniżyć jakość badania głowy.

W przypadku konieczności zapewnienia jakości opieki anestezjologicznej u pacjentów pobudzonych i u dzieci
należy
wcześniej uzgodnić opiekę zespołu anestezjologicznego.
POPRZEDNIO WYKONANE BADANIA DIAGNOSTYCZNE (GDZIE I KIEDY?)
Badanie MR
Zdjęcia rentgenowskie
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tomografia komputerowa
……………………………………………………………………
Badanie ultrasonograficzne
……………………………………………………………………
Badanie izotopowe
……………………………………………………………………
Prosimy o dołączenie zdjęć, zwłaszcza w przypadku badania kontrolnego. Zdjęcia zostaną zwrócone po badaniu MR.
PRZEBYTE OPERACJE
Rodzaj operacji
…………………………………………………………………………
Czy jest Pani w ciąży lub podejrzewa Pani ciążę?
TAK
NIE
Rany zadane przedmiotem metalowym (np,: kula, odłamek, itp.)
TAK
NIE
Raniona część ciała
Urazy oka (np.: opiłki)
TAK
NIE
TAK
NIE
PROSZĘ O ZAPOZNANIE SIĘ Z LISTĄ PRZEDMIOTÓW MOGĄCYCH STANOWIĆ NIEBEZPIECZEŃSTWO DLA
ZDROWIA I ŻYCIA PACJENTA LUB MOGĄCYCH ZAKŁÓCIĆ BADANIE MR.

rozrusznik serca
TAK
NIE

zacisk tętniaka (klip naczyniowy)
TAK
NIE

implantowana pompa insulinowa
TAK
NIE

implantowane urządzenia infuzyjne
TAK
NIE

stymulator wzrostu kości
TAK
NIE

neurostymulator (TENS)
TAK
NIE

jakikolwiek typ stymulatora biologicznego
TAK
NIE

jakiekolwiek elektrody wewnętrzne (np.: przewody po stymulatorach serca)
TAK
NIE

jakikolwiek typ filtru wewnątrzmacicznego lub podobnego urządzenia (Gianturco, Gunther, Palmaz) TAK
NIE

jakikolwiek wszczep elektroniczny, mechaniczny lub magnetyczny
TAK
NIE

jakiekolwiek metalowe ciało obce, kula lub odłamek
TAK
NIE

cewnik Swana-Ganza
TAK
NIE

gorset ortopedyczny lub inne urządzenie usztywniające
TAK
NIE

niewydolność nerek
TAK
NIE
NASTĘPUJĄCE PRZEDMIOTY MOGĄ ZAKŁÓCAĆ BADANIE

zaciski naczyniowe
TAK
NIE

zaciski hemostatyczne
TAK
NIE

jakiekolwiek klamry lub zaciski chirurgiczne
TAK
NIE

protezy oka lub oczodołu
TAK
NIE

szwy nicią metalową
TAK
NIE

jakiekolwiek wszczepy utrzymywane przez magnes
TAK
NIE

jakiekolwiek inne wszczepy
TAK
NIE
rodzaj wszczepu……………………………………………………………………………………………………………..

sztuczna zastawka serca
TAK
NIE

jakikolwiek typ wszczepu wewnątrz ucha
TAK
NIE

proteza członka
TAK
NIE

tatuaż, także kosmetyczny
TAK
NIE

sztuczna soczewka utrzymywana szwem metalowym
TAK
NIE

wkładka dopochwowa (kapturek)
TAK
NIE

spiralka wewnątrzmaciczna
TAK
NIE

shunt nerkowy
TAK
NIE

zastawka w komorze mózgowej
TAK
NIE

siatka metalowa
TAK
NIE

sztuczna kończyna lub staw
TAK
NIE

jakikolwiek wszczep ortopedyczny np.: igła, pręt, śruba, gwóźdź, zacisk, płytka, drut, itp.)
TAK
NIE

sztuczna szczęka
TAK
NIE

mostek
TAK
NIE

jakakolwiek ruchoma proteza
TAK
NIE
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że przeczytałem i zrozumiałem powyższe informacje, które są zgodne ze stanem
faktycznym. Oświadczam też, że biorę pełną odpowiedzialność za podane przez siebie informacje i świadomie wyrażam
zgodę na badanie.
……………………………………………………….
czytelny podpis pacjenta lub osoby upoważnionej
………………………………………….
data i miejsce