Druk 1 - Ankieta kwalifikacyjna - Sport

1
Ankieta kwalifikacyjna
Prosimy uważnie przeczytać poniższe informacje oraz wypełnić ankietę,
która znajduje się na drugiej stronie.
Termin 1 – na co najmniej 2 tygodnie przed wyznaczonym terminem
zabiegu prosimy Pacjenta o telefoniczny lub osobisty kontakt w celu
potwierdzenia przybycia na operację. Tel. 32 475 93 10–12.
Brak potwierdzenia będzie oznaczał rezygnację Pana/i z zabiegu.
Termin 2 – na 2 tygodnie przed wyznaczonym terminem zabiegu
operacyjnego prosimy Pacjenta o telefoniczny kontakt z anestezjologiem w celu ustalenia terminu konsultacji anestezjologicznej.
Kontakt od poniedziałku do piątku w godzinach 9.00–17.00.
Lekarze anestezjolodzy: 1. dr Ewa Chabierska – tel. kom. 604 521 949
2. dr Michał Kolny – tel. kom. 608 630 176
3. dr Marek Zuber – tel. kom. 603 093 701
Termin 3 – przed dniem zabiegu operacyjnego Pacjent proszony jest aby:
– nie jeść i nie pić przez minimum 6 godzin przed planowanym zabiegiem,
– usunąć makijaż z twarzy, zmyć lakier do paznokci,
– zgłosić się do Kliniki zgodnie z ustalonym przez Izbę Przyjęć terminem.
Termin 4 – w dniu zgłoszenia się do zabiegu operacyjnego Pacjent
proszony jest o dostarczenie do Sport-Kliniki:
a. skierowania z Kliniki Chirurgii Endoskopowej, Ośrodka Rejonowego lub Poradni Specjalistycznej,
b. wyników badań laboratoryjnych:
– grupa krwi, morfologia, czas KK, INR,
– EKG,
c. Legitymacji Ubezpieczeniowej, Legitymacji Emeryta–Rencisty lub Rodzinnej Książeczki Zdrowia,
d. wypisów z poprzednich hospitalizacji,
e. wyników badań diagnostycznych,
f. przedmiotów codziennego użytku (kosmetyki, piżama, obuwie zmienne),
g. zaświadczenia o przeprowadzonych szczepieniach przeciwko żółtaczce zakaźnej.
Ważne uwagi dla Pacjentów:
1. W przypadku rezygnacji z zabiegu operacyjnego lub propozycji zmiany terminu prosimy
o natychmiastowe zawiadomienie Kliniki. Tel. 32 475 93 10–12.
2. Mając na uwadze dobro Pacjenta, szybki powrót do zdrowia oraz uzyskanie pełnej sprawności fizycznej
i jak najlepszych efektów po zabiegu operacyjnym, bezwzględnie zalecamy wizytę u specjalisty na
Oddziale Rehabilitacji Sport-Kliniki. Specjalista rehabilitacji: Katarzyna Mendrek, tel. 32 475 93 41–42.
www.sport-klinika.pl
Klinika Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o., ul. Bankowa 2, 44-240 Żory
izba przyjęć: tel. 32 475 93 13, fax 32 475 93 14
rejestracja: tel. 32 475 93 10–12
Anestezjologia
A
Prosimy o uważne wypełnienie poniższego formularza. Dane w nim zawarte pomogą lekarzowi anestezjologowi wybrać
odpowiednią metodę znieczulenia lub – jeśli to będzie konieczne – wdrożyć odpowiednie przygotowanie Pana/i do
zabiegu. Jeśli macie Państwo wątpliwości przy udzielaniu odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu, to pomoże je
wyjaśnić lekarz anestezjolog w czasie wizyty przedzabiegowej. Uwaga: Dorośli wypełniają wszystkie punkty ankiety,
jeśli wywiad dotyczy dziecka należy wypełnić punkty oznaczone gwiazdką (*).
Imię i Nazwisko
Data urodzenia __ __-__ __-__ __ __ __ r.
wiek __ __ lat
1.* Czy Pan(i) kaszle?
2.* Czy odkrztusza Pan(i) śluzową lub ropną wydzielinę?
3.* Czy ma Pan(i) katar?
4.* Czy boli Pana(ią) gardło?
5. Czy miewa Pan(i)duszności (uczucie braku powietrza)?
6. Czy miewa Pan(i) bóle w okolicy serca?
7. Czy miewa Pan(i) uczucie nierównego bicia serca?
8. Czy puchną Panu(i) nogi?
9. Czy miewa Pan(i) omdlenia lub zasłabnięcia?
10.* Czy występowały lub występują u Pana(i)
zaburzenia w krzepnięciu krwi - np. przedłużające się
krwawienie po zranieniach czy po usunięciu zębów?
11. Czy obecnie zażywa Pan(i) jakieś leki?
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie:
12.* Czy w ciągu ostatniego miesiąca zażywał(a)
Pan(i) lub miał(a) podawane jakieś leki?
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie:
13.* Czy był(a) Pan(i) leczony(a) w szpitalu?
Jeżeli tak, to z jakiego powodu i kiedy:
14.* Czy miał(a) Pan(i) jakieś zabiegi operacyjne?
Jeżeli tak, proszę wymienić ile i jakie:
15.* Czy występowały jakieś powikłania związane
ze znieczuleniem lub narkozą?
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie:
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
wzrost __ __ __ cm
waga __ __ __ kg
22. Proszę podać przebyte, zdiagnozowane choroby:
a. nadciśnienie tętnicze, ........... od ........... roku
b. choroba wieńcowa, .......... od ............. roku
c. zawał mięśnia sercowego, od ............. roku
d.* inne choroby serca, jakie i kiedy:
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
e.* gruźlica, ......................... od ............. roku
f.* przewlekły nieżyt oskrzeli, od ............. roku
g.* inne choroby płuc, opłucnej i oskrzeli,
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie od kiedy:
TAK NIE
h.* żółtaczka, jaki rodzaj, kiedy:
TAK NIE
i.* inne choroby wątroby, jakie i kiedy:
TAK NIE
j.* choroby nerek, jakie i kiedy:
TAK NIE
k.* choroby tarczycy, jakie i kiedy:
TAK NIE
I.* choroby układu nerwowego, mózgu,
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy:
TAK NIE
ł.* czy kiedykolwiek wystąpiły drgawki?
m.*choroby psychiczne, jakie i kiedy:
TAK NIE
n. porfiria
o. jaskra, .............................. od ............. roku
p.* miastenia, ....................... od .............roku
r.* inne choroby mięśni, jakie i kiedy:
TAK NIE
s.* cukrzyca.......................... od ............. roku
t.* AIDS................................. od ............. roku
u.* poważne urazy,
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy:
TAK NIE
w.* inne choroby, które były groźne dla życia,
Jeżeli tak, proszę wymienić jakie i kiedy:
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
17. Czy pali Pan(i) tytoń?
18. Czy nosi Pan(i) protezę zębową?
19. Proszę podać datę ostatniej miesiączki ............
20. Czy jest Pani w ciąży?
21. Czy miewa Pan(i) bóle w okolicy kręgosłupa?
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
23. Czy występują u Pana(i) częste, migrenowe
uporczywe bóle głowy?
TAK = TAK NIE = NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o. z siedzibą w Żorach w rozumieniu
Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r. z późniejszymi zmianami) w celach związanych
z leczeniem i profilaktyką medyczną. Zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach m.in. do wglądu i aktualizacji moich danych.
Data __ __-__ __-__ __ __ __ r. Zabiegi operacyjne i inne czynności lekarskie związane ze znacznym bólem bądź nieprzyjemnymi doznaniami mogą
być wykonywane w znieczuleniu ogólnym (w „narkozie”) lub w znieczuleniu przewodowym (regionalnym). Znieczulenie
wykonuje lekarz anestezjolog. Jest on odpowiedzialny za prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu, a także za
przeprowadzenie znieczulenia. Przed znieczuleniem jest zobowiązany do przeprowadzenia rozmowy wyjaśniającej,
zebrania wywiadu dotyczącego stanu ogólnego pacjenta, przebytych schorzeń. W czasie trwania znieczulenia dba
o prawidłowe funkcjonowanie istotnych dla życia układów: krążenia i oddechowego.
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne, zwane popularnie narkozą, polega na uśpieniu, wyłączeniu bólu i niepożądanych odruchów
u znieczulonego pacjenta. Jeśli zabieg trwa krótko – kilka, kilkanaście minut, do znieczulenia ogólnego zwykle wystarcza
podanie leków dożylnie. Do długich zabiegów, a także niekiedy do krótkich, konieczne jest zastosowanie intubacji
tchawicy. Oznacza to założenie do tchawicy specjalnej rurki w celu zabezpieczenia dróg oddechowych pacjenta,
umożliwiającą sztuczne oddychanie oraz podawanie gazów znieczulających i tlenu. Przed założeniem rurki intubacyjnej
pacjent otrzymuje dożylnie leki powodujące sen i zwiotczające mięśnie w celu bezbolesnego wykonania powyższej
czynności. W trakcie zabiegu pacjent jest wentylowany tlenem, podawane są leki usypiające i przeciwbólowe tak, aby
stworzyć odpowiednie warunki do przeprowadzania zabiegu operacyjnego.
Znieczulenie przewodowe (regionalne)
Znieczulenie przewodowe polega na wyłączeniu czucia bólu w poszczególnych regionach ciała poprzez podanie leku
znieczulającego miejscowo w okolicy nerwów przewodzących ból z obszarów ciała w obrębie, których wykonywany jest
zabieg. Znieczulenie przewodowe jest w większości przypadków sposobem znieczulenia, które w mniejszym stopniu obciąża
organizm. Możliwe jest wykonanie wielu rodzajów znieczulenia przewodowego. Najczęściej wykonuje się znieczulenie
podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe, blokadę splotu ramiennego, blokady poszczególnych nerwów obwodowych.
Znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się do zabiegów na kończynach dolnych,
w obrębie krocza i dolnych partii brzucha. Znieczulenia te polegają na podaniu leku miejscowo znieczulającego w okolicy
kręgosłupa. Ból związany z nakłuciem towarzyszącym każdemu znieczuleniu przewodowemu jest niewielki, gdyż igły
używane do tego celu są z reguły bardzo cienkie. Jeżeli do znieczulenia trzeba użyć grubszej igły, to miejsce nakłucia jest
dodatkowo znieczulane miejscowo.
Blokada splotu ramiennego
Blokada splotu ramiennego wykonywana jest do zabiegów w obrębie kończyny górnej. W zależności od tego, która
część kończyny górnej będzie operowana, blokadę wykonuje się z różnych dostępów. Oznacza to, że ukłucie igłą i podanie
leków miejscowo znieczulających może dotyczyć okolicy szyi, okolicy dołu pachowego bądź okolicy łokcia. Jednocześnie
przez tą samą igłę zakładamy cienki cewnik plastikowy, który służy do podawania leków znieczulających w czasie zabiegu,
czyli do wydłużenia znieczulenia. Po zabiegu zaś cewnik wykorzystywany jest do podawania leków przeciwbólowych,
łagodzących ból pooperacyjny.
Wybór sposobu znieczulenia
Każdy ze sposobów znieczulenia ma swoje zalety i wady. Lekarz anestezjolog zaproponuje Panu/i takie znieczulenie,
które będzie najmniej obciążające dla organizmu i najlepiej dostosowane do planowanego zabiegu operacyjnego.
TAK NIE
TAK NIE
16. Czy jest Pan(i) uczulona na leki, pokarmy?
Jeżeli tak, proszę wymienić na jakie:
Informacje dla pacjentów o rodzajach znieczuleń. Prosimy o uważne przeczytanie
Podpis Pacjenta ............................... Podpisy Opiekunów ...............................
Ryzyko
Powikłania związane ze znieczuleniem u pacjentów ze zdrowym układem krążenia i oddychania są niezmiernie rzadkie.
Jednak każde postępowanie lekarskie wiąże się z określonym ryzykiem. Do możliwych, ale bardzo rzadkich powikłań
znieczulenia ogólnego należą: zachłyśnięcie treścią pokarmową z następowym zachłystowym zapaleniem płuc (dlatego
pacjent musi być na czczo), obrzęk krtani. upośledzenie oddychania w okresie bezpośrednio po znieczuleniu. W trakcie
każdego rodzaju znieczulenia możliwe są zaburzenia funkcjonowania układu krążenia, dlatego też przed każdym
znieczuleniem konieczne jest wkłucie do żyły cewnika, aby w każdej chwili można było podać potrzebne leki.
Przed zabiegiem i znieczuleniem konieczne jest przestrzeganie następujących zaleceń:
1. Aby uniknąć niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową należy przez minimum 6 godzin przed zabiegiem
nie jeść i nie pić.
2. Należy wstrzymać się od palenia tytoniu, tak wcześnie jak to tylko możliwe.
3. Do kliniki należy przybyć na umówioną godzinę z odpowiedzialną osobą dorosłą, która zapewni opieką pacjentowi
po powrocie do domu.
4. Po zabiegu konieczny jest transport samochodem do domu.
5. W dniu zabiegu, po znieczuleniu nie można prowadzić pojazdów, obsługiwać skomplikowanych urządzeń, podejmować
ważnych życiowo decyzji.
6. W razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów należy natychmiast zatelefonować pod wskazany numer.
Przestrzeganie powyższych zaleceń jest konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa Pacjentowi
w trakcie znieczulenia i zabiegu operacyjnego.
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Data __ __-__ __-__ __ __ __ r.
Podpis lekarza ...............................
Zgoda na wykonanie znieczulenia
Podpisywana w czasie wizyty lekarza anestezjologa
Oświadczam, że lekarz
przeprowadził(a) ze mną rozmowę
wyjaśniającą kwestię znieczulenia do zabiegu operacyjnego. W czasie tej rozmowy mogłem(am) pytać
o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, związanego z nim ryzyka
oraz innych okoliczności przed i pooperacyjnych. Nie mam więcej pytań. Rozumiem na czym polega
znieczulenie, któremu będę poddany(a). Oświadczam również, że przeczytałem(am) cały tekst zawarty
w niniejszym formularzu i rozumiem treść w nim zawartą.
Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie (odpowiednie proszę zaznaczyć krzyżykiem
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
):
sedacji
znieczulenia ogólnego dotchawiczego
znieczulenia ogólnego dożylnego
znieczulenia podpajęczynówkowego
znieczulenia zewnątrzoponowego
blokady splotu ramiennego
znieczulenia odcinkowego
dożylnej blokady nerwów obwodowych
Wyrażam również zgodę na towarzyszące znieczuleniu postępowanie (infuzje, transfuzje,
leczenie krążeniowo-oddechowe, pobieranie krwi do badań) w czasie i po zabiegu. Zgadzam
się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego
– w tym zmianę rodzaju znieczulenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o. z siedzibą w Żorach w rozumieniu
Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r. z późniejszymi zmianami) w celach związanych
z leczeniem i profilaktyką medyczną. Zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach m.in. do wglądu i aktualizacji moich danych.
Data __ __-__ __-__ __ __ __ r. Podpis Pacjenta ............................... Podpisy Opiekunów ...............................
Wszelkie Prawa Zastrzeżone, powielanie, kopiowanie bez zgody zabronione © 2009 Klinika Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o. / Projekt i wykonanie: Raz Dwa Paweł Krzywdziński
Uwagi lekarza: