Nie każda nawracająca obturacja oskrzeli

O P I S
Dr n. med.
Anna
Zawadzka-Krajewska
Lek med.
Julita Chądzyńska
Klinika Pneumonologii
i Alergologii
Wieku Dziecięcego AM
w Warszawie
Kierownik:
Prof. nadzw. AM
dr hab. n. med.
Marek Kulus
P R Z Y PA D K U
Nie każda nawracająca
obturacja oskrzeli
współistniejąca z alergią
pokarmową jest astmą
Recurring wheezy bronchitis which coexists with food allergy is not always asthma.
S U M M A R Y
We present a case of a three year old girl with symptoms of food allergy, recurring wheezy bronchitis, chronic cough,
chronic inflammation of nasal mucus, otitis media treated without clinical improvement for two and a half years with
medications used in asthma and allergic rhinitis. The coexistence of skin symptoms caused by cow milk allergy,
nasal, bronchial and auricular symptoms were probably the reason of incorrect diagnosis.
...............................
Przedstawiono przypadek 3 letniej dziewczynki z objawami alergii pokarmowej, nawracającymi
zapaleniami oskrzeli, przewlekłym kaszlem, przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zapaleniem ucha środkowego leczonej, bez oczekiwanego efektu terapeutycznego, przez przeszło 2,5
roku lekami stosowanymi w astmie i alergicznym nieżycie nosa. Współistnienie zmian skórnych
w przebiegu alergii pokarmowej na białka mleka krowiego i zmian ze strony nosa, oskrzeli i uszu
było najprawdopodobniej powodem błędnego rozpoznania astmy i alergicznego nieżytu nosa ,
a w konsekwencji nieprawidłowego leczenia.
Zawadzka-Krajewska A.: Nie każda nawracająca obturacja oskrzeli współistniejąca z alergią pokarmową jest astmą, 2007, 4: 36-38
Wywiad
Słowa kluczowe:
Zespół dyskinetycznych
rzęsek, astma, dzieci.
Key words:
Primary ciliary dyskinesia, asthma, children.
36
ALERGIA 4/2007
B.W. 3 letnia dziewczynka z C II , P I , pierwsza ciąża
zakończona poronieniem samoistnym w 12 Hbd, urodzona
o czasie porodem prawidłowym. Masa ciała urodzeniowa
3940 g , 56 cm długości , ocena w skali Apgar na 10 punktów.
Dziecko nie obciążone alergicznym wywiadem rodzinnym.
Karmione piersią do 11 miesiąca życia. W 3 miesiącu życia
z powodu pojawienia się swędzących zmian typu grudek
wysiękowych na skórze policzków, w zgięciach łokciowych
i kolanowych, na grzbietowej powierzchni dłoni i stóp rozpoznano u dziewczynki wyprysk. Karmiącej piersią matce zalecono dietę bezmleczną , prawidłową pielęgnację skóry dziecka i środowisko hipoalergiczne z ograniczeniem ekspozycji
na sierść zwierząt, źródła kurzu domowego, pierze, pleśnie.
Po usunięciu z diety matki mleka i przetworów mlecznych obserwowano ustąpienie zmian skórnych u dziecka.
Problemem pozostały jednak utrzymujące się od wczesnego
wieku niemowlęcego nawracające zapalenia ucha środkowego, przewlekający się nieżyt nosa, nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli , napadowy kaszel. Kaszel był mało
produktywny , występował niezależnie od pory dnia , nasilał
się zwykle w godzinach nocnych i porannych. Na podstawie
obserwowanych objawów klinicznych rozpoznano u dziecka
astmę , alergiczny nieżyt nosa i wysiękowe zapalenie ucha
środkowego i leczono z miernym efektem doustnymi lekami
przeciwhistaminowymi, przeciwleukotrienowymi, steroidami
podawanymi w formie wziewnej przez przystawkę objętościową i na błonę śluzową nosa.
Podejrzewając, że obserwowane zmiany mogą być
spowodowane alergenem pokarmowym, eliminowano kolejne pokarmy z diety, uszczuplając ją do podawania jedynie
kilku produktów, bez istotnej poprawy stany klinicznego .
Dodatkowo z powodu nawracających zakażeń układu oddechowego dziecko było wielokrotnie leczone antybiotykami.
Z powodu niepowodzeń w dotychczasowym leczeniu , braku poprawy mimo prawidłowego leczenia astmy
i alergicznego nieżytu nosa w celu pogłębienia diagnostyki,
dziewczynka została przyjęta do kliniki ze wstępnym rozpoznaniem astmy , alergicznego nieżytu nosa, nawracających
zapaleń ucha środkowego , alergii pokarmowej.
Badanie
W dniu przyjęcia do oddziału dziecko było w stanie
dobrym, prawidłowo rozwinięte pod względem fizycznym i
O P I S
P R Z Y PA D K U
1
RYC.
Tomografia komputerowa zatok.
Zespół dyskinetycznych rzęsek
psycho - ruchowym. Osłuchowo nad polami płucnymi słyszalne były liczne furczenie i rzężenia grubobańkowe.
W nosie zalegała bardzo obfita śluzowo-ropna wydzielina. Ropna wydzielina spływała również po tylnej ścianie gardła. Badaniem otoskopowym stwierdzono obustronne ropne
zapalenie uszu. Zwracał uwagę napadowy, mało produktywny męczący kaszel prowokujący do wymiotów.
Leczenie wstępne
Do leczenia włączono antybiotyki , mukolityki , zlecono
fizjoterapię /oklepywanie/. Odstawiono wszystkie dotychczas
przyjmowane leki ,wychodząc z założenia, że pogorszenie
przebiegu choroby po zaprzestaniu podawania steroidów
wziewnych i krótkodziałajacych β2 mimetyków dodatkowo
mogłoby wskazywać na rozpoznanie astmy.
Różnicowanie
Na podstawie dotychczasowego przebiegu choroby
w badaniach diagnostycznych wzięto pod uwagę następujące schorzenia:
- mukowiscydozę
- wysoki refleks żołądkowo-przełykowy
- zespół dyskinetycznych rzęsek
- zaburzenia odporności
- alergię /astma i alergiczny nieżyt nosa/
Diagnostyka
W wykonanych badaniach stwierdzono :
- w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej obraz narządów prawidłowy;
- prawidłowe stężenie chlorków w pocie;
- prawidłowe stężenie Ig A, M, G;
- podwyższone stężenie IgE 63,1 KU/L /norma do 32 KU/L/;
- dodatnie punktowe testy skórne z natywnymi alergenami
pokarmowymi / mleko 5 x 5 mm , histamina 4 x 4 mm,
pozostałe - marchew, białko jaja kurzego , żółtko jaja
kurzego, seler, pietruszka, ryż, kukurydza, ziemniak, soja,
drożdże, mąka pszenna, jabłko ujemne /;
- dodatnie płatkowe testy skórne z natywnymi alergenami
pokarmowymi / pietruszka ++ , mleko ++ , pozostałe
ujemne /;
-
nie potwierdzono obecności refluksu żołądkowo-przełykowego w 24-godzinnej pH-metrii przełyku;
- w tomografii komputerowej zatok stwierdzono całkowicie
bezpowietrzne sitowie, zatoki szczękowe z masywnym
obrzękiem śluzówek, podobne zmiany w obrębie zatoki
klinowej , kompleksy ujściowo-przewodowe niedrożne,
zatoki czołowe niewykształcone./ Ryc.1/
- nieprawidłowe badanie tympanometryczne / badanie
wykonano 8 miesięcy po hospitalizacji . / Ryc. 2 /
Podejrzewając zespół dyskinetycznych rzęsek pobrano
materiał do badania ultrastruktury rzęsek spod małżowiny
środkowej nosa.
W mikroskopie elektronowym przeanalizowano 155 przekrojów poprzecznych przez rzęski. We wszystkich rzęskach
stwierdzono brak obu ramion dyneinowych. Ponadto w 59
rzęskach / 38%/ obecne były dodatkowe tubule obwodowe. Osie symetrii przechodzące przez tubule centralne były
na ogół ułożone w różnych kierunkach. Taki obraz ultrastruktury rzęsek potwierdził rozpoznanie zespołu dyskinetycznych
rzęsek./ Ryc. 3 /
Leczenie
W czasie 10-dniowego pobytu w oddziale po zastosowaniu antybiotykoterapii , a przede wszystkim po podaniu mukolityków i wdrożeniu intensywnej fizjoterapii , umożliwiającej
wykrztuszenie zlegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny
i udrożnieniu nosa obserwowano poprawę stanu klinicznego.
Ostatecznie u dziecka rozpoznano :
- zespół dyskinetycznych rzęsek , czego następstwem
były nawracające zapalenia błony śluzowej nosa,
uszu i oskrzeli , jak również przewlekający się kaszel
z trudnością w odkrztuszaniu zalegającej wydzieliny;
- alergię pokarmową wymagającą eliminacji z diety
jedynie mleka krowiego , po którym dziecko zgłaszało dolegliwości bólowe ze strony przewodu
pokarmowego.
Dyskusja.
Pierwotna dyskinezja rzęsek jest rzadkim zespołem występującym z częstością od 1: 15 000 do 1 : 30 000 żywych urodzeń (1). Do częstych objawów w okresie noworodkowym należą : zespół zaburzeń oddychania noworodków / RDS - respiratory distress syndrom/ , przewlekające się zapalenie błony
śluzowej nosa, zapalenie płuc, odwrócone położenie trzewi.
U niemowląt i starszych dzieci występują nawracające,
obturacyjne zapalenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, przewlekłe wysiękowe zapalenie uszu (2).
Astma jest najczęściej występującą przewlekłą chorobą
układu oddechowego u dzieci. Być może dlatego u dzieci ze
skłonnością do nawracających obturacyjnych zapaleń oskrzeli
lub z przewlekającym się napadowym nieproduktywnym kaszlem i dodatkowo w okresie niemowlęcym z objawami alergii
pokarmowej zwykle rozpoznawana jest astma , a nie zespół
dyskinezji rzęsek (3,4). Popełniane błędy, w ustaleniu prawidłowego rozpoznania, wynikają również z trudności w rozpoznawaniu astmy szczególnie u dzieci najmłodszych. Brak
jednoznacznych kryteriów diagnostycznych w rozpoznawaniu
astmy wczesnodziecięcej, opieranie się na danych z wywiadu
4/2007 ALERGIA
37
O P I S
2
RYC.
P R Z Y PA D K U
Badanie tympanometryczne .
Zespół dyskinetycznych rzęsek.
, ilości obturacyjnych oskrzeli, obrazie klinicznym, w którym
często jedynym objawem jest napadowy, bezproduktywny ,
nasilający się w godzinach nocnych lub powysiłkowy kaszel
sprzyja możliwości popełnienia błędów diagnostycznych.
W aspekcie zmian zapalnych astma i alergiczny nieżyt
nosa są jedną chorobą dróg oddechowych o różnej lokalizacji , dlatego współistnienie przewlekającego się nieżytu
nosa i nawracających obturacji oskrzeli dodatkowo może
sugerować rozpoznanie astmy i alergicznego nieżytu nosa.
Brak spodziewanej poprawy po zastosowaniu prawidłowego
leczenia astmy skłania do rozważenia innej niż astma przyczyny nawracających, przedłużających się obturacji oskrzeli.
Należy wówczas rozważyć diagnostykę w kierunku mukowiscydozy, zaburzeń odporności humoralnej lub/i komórkowej,
refluksu żołądkowo-przełykowego, wady oskrzeli.
Stosunkowo rzadko w diagnostyce uwzględnia się
zespół dyskinetycznych rzęsek. Wśród dzieci z przewlekłymi
zakażeniami układu oddechowego aż 11 % cierpi na pierwotną dyskinezję rzęsek (5), okazuje się więc, że nie jest to
aż tak rzadka przyczyna przewlekłych zakażeń.
Badanie ultrastruktury rzęsek jest powszechnie mało
dostępne , wymaga fachowej oceny w mikroskopie elek-
3
Zespół dyskinetycznych rzęsek. Ultrastruktura
rzęski (zdjęcie spod mikroskopu elektronowego ).
Brak ramion dyneinowych zewnętrznych i wewnętrznych.
RYC.
tronowym, jest również kosztowne. Stanowi jednak podstawę rozpoznania zespołu dyskinetycznych rzęsek (3,6).
Alternatywą jest ocena ruchomości rzęsek za pomocą testu
sacharynowego. Badanie to jest niemożliwe do wykonania
u małych dzieci, wymaga bowiem powstrzymania się od
kichania i kaszlu, dodatkowo dziecko powinno mieć prosto
ustawioną głowę i zachować wymuszoną pozycję w trakcie
przeprowadzanego testu (3).
U dzieci ze skłonnością do przewlekania się zmian
zapalnych w narządach, w których występują urzęsione
komórki nabłonka , a więc u dzieci ze współistniejącymi zmianami ze strony m.in. ucha środkowego, nosa,
zatok , oskrzeli należy zawsze myśleć o możliwości
dyskinezji rzęsek (2). Choć zespół ten występuje stosunkowo rzadko, a objawy mogą niejednokrotnie sugerować astmę, szczególnie u dzieci najmłodszych brak
poprawy klinicznej po leczeniu przeciwastmatycznym
powinien skłaniać do szukania innej przyczyny obserwowanych zmian, bo prawdą jest , że nie wszystko co
świszcze i przebiega z obturacją oskrzeli jest astmą.

Piśmiennictwo: 1. Bush A. The emerging genetics of primary ciliary dyskinesia . Am J Respir Crit Care Med.2006;174:109-110. 2. Stannard W. O’Callaghan CH. Ciliary function and
the role of cilia in clearance. J Aerosol Med.2006;19:110-115. 3. Bush A. Cole P. Hariri M. i wsp. Primary ciliary dyskinesia : diagnosis and standards of care. Eur Resp J.1998;12:982-988.
4. Meeks M. Bush A. Primary ciliary dyskinesia / PCD /. Ped Pulmonol.2000; 29:307-311. 5. Buchdahl RN. Ciliary abnormalities in respiratory diseae. Arch Dis Chlid. 1988;63:238-243. 6.
Noone PG. Leigh MW. Sannuti A. i wsp. Primary ciliary dyskinesia: diagnostic and phenotypic features. Am J Respir Crit Care Med .2004;169:459-467.
Piśmiennictwo ze str. 15: 1 Nowicki R. Obrzęk naczynioruchowy. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006;1857-60. 2 Zuberbier T.
Urticaria. Allergy 2003;58:1224-34. 3 ACAAI Practice Parameter. Part II: Chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunology 2000;85:532-44. 4 Brown NJ, Snowden M, Griffin
MR.Recurrent angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema. JAMA 1997;278:232–233. 5 Sussman GL, Tarlo S, Dolovich J. The spectrum of IgE-mediated responses to
latex. JAMA 1991;265: 2844–2847 6 Wanderer AA. The spectrum of cold urticaria. In: Charlesworth EN, ed. Immunology and Allergy Clinics of North America 1995;15:701–723. 7 Hara T,
Shiotani A, Matsunaka H, et al. Hereditary angioedema with gastrointestinal involvement: endoscopic appearance. Endoscopy 1999;31: 322–324. 8 Kaplan AP. Urticaria and angioedema.
In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Allergy, principles and 5th edition 1998;1113–1114. 9 Cicardi M, Agostoni A. Hereditary angioedema. N Engl J Med 1996;334: 1630–1634.
10 Cicardi M, Bergamaschini L, Cugno M, et al. Pathogenetic and clinical aspects of C1 inhibitor deficiency. Immunobiology 1998;199:366 –376. 11 Hasely LA, Wisnieski JJ, Denburg
MR, et al. Antibodies to C1q in SLE: characteristics and relation to Fegamma RIIA alleles. Kidney Int 1997;52:1375–1380. 12 Cicardi M, Zingale L, Zanichelli A, Lambertenghi Deliliers D.
Established and new treatments for hereditary angioedema. Mol Immunol 2007;44:3858-61. 13 De Serres J., Groner A., Lindner J., Safety and efficacy of pasteurized C1 inhibitor concentrate (Berinert((R)) P) in hereditary angioedema: a review. Transfus Apheresis Sci., 2003;29;247-54. 14 Lumry W., Ritchie B., Beck T., Morrison J., Interim results of EDEMA2, a multicenter,
open-label, repeat-dosing study of intravenous and subcutaneous administration of ecallantide (DX-88) in hereditary angioedema, J Allergy Clin Immunol 2006;117:S179. 15 http://www.
dyax.com/clinical/hereditaryang.html (dostęp 09.12.2007) 16 Bork K, Frank J, Grundt B, Schlattmann P, Nussberger J, Kreuz W. Treatment of acute edema attacks in hereditary angioedema
with a bradykinin receptor-2 antagonist (Icatibant), J Allergy Clin Immunol 2007;119:1497-1503. 17 van Doorn M.B, Burggraaf J, van Dam T, et al. A phase I study of recombinant human
C1 inhibitor in asymptomatic patients with hereditary angioedema, J Allergy Clin Immunol 2005;116:876-83. 18 Nuijens J, Verdonk R, Van Doorn M, et al. Clinical studies of recombinant
human C1 inhibitor in subjects with hereditary angioedema, J Allergy Clin Immunol 2005;115: S202
Dokończenie piśmiennictwa ze str. 35: 16. Amaral MM, Davio C, Ceballos A i wsp.: Histamine improves antigen uptake and cross-presentation by dendritic cells. J Immunol
2007, 179, 3425-3433. 17. Godot V, Arock M, Garcia G. i wsp.: H4 histamine receptor mediates optimal migration of mast cell precursors to CXCL12. J Allergy Clin Immunol 2007, 120, 827-834. 18. Kim YM, Won TB, Kim SW. i wsp.: Histamine induces MUC5A expression via a hCLCA1 pathway. Pharmacology 2007, 80, 219-226 19. Morgan RK, McAllister B, Cross L i wsp.:
Histamine 4 receptor activation induces recruitment of FoxP3+ T cells and inhibits allergic asthma in a murine model. J Immunol 2007, 178, 8081-8091 20. Dijkstra D, Leurs R Chazot P.:
Histamine downregulates monocyte CCL2 production through the histamine H4 receptor. J Allergy Clin Immunol 2007, 120, 300-307 21. Hasala H Giembicz MA, Janka-Juntilla M i wsp.:
Histamine reverses IL-5afforded human eosinophil survival by inducing apoptosis: Pharmacological evidevce for a novel mechanizm of action of histamine. Pulm Pharmacol Ther 2007 (
in press) 22. Gantner F, Sakai K, Tushe MW i wsp.: Histamine H4 and H2 receptors control histamine induced interleukin 16 release from human CD8+T cells. Pharmacology 2002, 303,
300-307. 23. Muller U, Hari Y, Berthold E: Premedication with antihistamines may enhance efficacy of specific-allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001, 107,81-86. 16. Amaral
MM, Davio C, Ceballos A i wsp.: Histamine improves antigen uptake and cross-presentation by dendritic cells. J Immunol 2007, 179, 3425-3433. 17. Godot V, Arock M, Garcia G. i wsp.:
H4 histamine receptor mediates optimal migration of mast cell precursors to CXCL12. J Allergy Clin Immunol 2007, 120, 827-834. 18. Kim YM, Won TB, Kim SW. i wsp.: Histamine induces
MUC5A expression via a hCLCA1 pathway. Pharmacology 2007, 80, 219-226 19. Morgan RK, McAllister B, Cross L i wsp.: Histamine 4 receptor activation induces recruitment of FoxP3+
T cells and inhibits allergic asthma in a murine model. J Immunol 2007, 178, 8081-8091 20. Dijkstra D, Leurs R Chazot P.: Histamine downregulates monocyte CCL2 production through
the histamine H4 receptor. J Allergy Clin Immunol 2007, 120, 300-307 21. Hasala H Giembicz MA, Janka-Juntilla M i wsp.: Histamine reverses IL-5afforded human eosinophil survival by
inducing apoptosis: Pharmacological evidevce for a novel mechanizm of action of histamine. Pulm Pharmacol Ther 2007 ( in press) 22. Gantner F, Sakai K, Tushe MW i wsp.: Histamine
H4 and H2 receptors control histamine induced interleukin 16 release from human CD8+T cells. Pharmacology 2002, 303, 300-307. 23. Muller U, Hari Y, Berthold E: Premedication with
antihistamines may enhance efficacy of specific-allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001, 107,81-86.
38
ALERGIA 4/2007