zawiadomienie o sprzedaży/wyrejestrowaniu pojazd

........................................................................................................................…….........
.................................................................,
(imię i nazwisko / nazwa Właściciela pojazdu)
dnia
(miejscowość)
........................................................................................................................…….........
(ulica)
-
…………………………………………….…..
(kod pocztowy i miejscowość)
PESEL
REGON
TUiR WARTA S.A.
……………………………………………………………………………
(ulica)
……………………………………………………………………………
(miejscowość)
Dotyczy: nr polisy / umowy ubezpieczenia:
……....................................................................................................................................................................
ZAWIADOMIENIE O
SPRZEDAśY /
WYREJESTROWANIU POJAZDU
Ja, niŜej podpisany(-a)
....................................................................................................................................................................................................................................................................
zamieszkały(-a)
…………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................,
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr)
legitymujący (-a) się
dowodem osobistym
innym dokumentem toŜsamości
…………………………………………………………….
(seria, numer)
niniejszym oświadczam, Ŝe pojazd mechaniczny marki
..………………………………………………………………………………………………………………….….
o nr rej.
…………………………………………………………………………….
sprzedałem (-am) w dniu
r, Panu/Pani/nazwa
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
zamieszkałemu (-ej) / z siedzibą w
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr)
legitymującemu(-ej) się dowodem osobistym nr
PESEL
REGON
W załączeniu przesyłam kopię
umowy kupna/sprzedaŜy
wyrejestrowałem(-am) w dniu:
faktury
r. W załączeniu przesyłam dokument potwierdzający
.........……………………………….
wyrejestrowanie pojazdu.
Inne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................
………………………….....................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)