wniosek dotyczący rejestracji domeny

Urząd Miejski w Tczewie
Plac Piłsudskiego 1
83-110 Tczew
www.domena.tczew.pl
WNIOSEK DOTYCZĄCY REJESTRACJI DOMENY
PROPONOWANA DOMENA
www. …………………….…………………..………… .tczew.pl
DANE DOTYCZĄCE SERWERA WWW
DNS 1 / NS 1:
DNS 2 / NS 2:
(pomocniczy) DNS 3 / NS 3:
DANE OSOBOWE
Imię:
Nazwisko:
Stanowisko:
Data urodzenia:
DANE ADRESOWE
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Kraj:
Telefon:
Fax:
Email:
INFORMACJE O FIRMIE
Nazwa:
Branża:
Oddziały:
Ilość pracowników:
WNIOSEK DOTYCZĄCY REJESTRACJI DOMENY - STRONA 1 z 2
ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI INNY NIŻ DANE ADRESOWE)
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Kraj:
Telefon:
Fax:
Email:
lub
Skrytka pocztowa:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Uzasadnienie :
………………………………… r.
………………………………………………………..
data
podpis składającego wniosek
(pieczątka firmy)
WNIOSEK DOTYCZĄCY REJESTRACJI DOMENY - STRONA 2 z 2