ankieta dla mieszkańca
Transkrypt
ankieta dla mieszkańca
ANKIETA DLA MIESZKAŃCA dotycząca projektu unijnego, w celu oszacowania możliwości zainstalowania urządzenia fotowoltaicznego Gmina KLWÓW Województwo MAZOWIECKIE Instalacje prosumenckie na obiektach: 1. Adres budynku/nieruchomości: Miejscowość…………………………………….. Ulica……………………………………………... Numer domu…………………………………….. Ewidencja działki………………………………… Rodzaj gminy: □ wiejska □ miejsko-wiejska, z wyłączeniem miast liczących powyżej 5 000 mieszkańców □ miejska, z wyłączeniem miast liczących powyżej 5 000 mieszkańców Właściciel działki (imię nazwisko)……………………………………………. Forma własności działki …………………………………………………….... Powiat PRZYSUSKI 2. Dotychczasowe zużycie energii…………….kWh/ miesiąc,…………………kWh/rok 3. Czy dach jest w dobrym stanie technicznym ? □ TAK □ NIE 4. Czy jest sprawna i odpowiadająca normom bezpieczeństwa instalacja elektryczna? □ TAK □ NIE 5. Czy ma Pan/i minimum 20m2 wolnej powierzchni dachowej (1 kW instalacji to ok 6-7m2)? □ TAK □ NIE 6. Czy ma Pan/i połać dachową skierowaną na południe lub dach płaski? □ TAK □ NIE 7. Czy są w pobliżu drzewa i maszty zasłaniające bezpośrednio dach ? □ TAK □ NIE 8. Czy w godz. 8.00-16.00 od marca do października dach jest zacieniony przez odległe drzewa lub budynki? □ TAK □ NIE 9. Czy kominy na dachu zacieniają w ciągu dnia powierzchni połaci przeznaczonej pod fotowoltaikę? □ TAK □ NIE Wyrażam zgodę na operacje trwale związane z w/w nieruchomością polegającą na zainstalowaniu paneli fotowoltaicznych i jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji w okresie 5 lat od dnia przyznania pomocy. …………………………. miejscowość, data ……………………………………. podpis właściciela nieruchomości