ANKIETA OSOBY FIZYCZNEJ

ANKIETA OSOBY FIZYCZNEJ
(
DOTYCZY FOTOWOLTAIKI
)
DANE KONTAKTOWE
DANE ADRESOWE
ULICA, NR DOI\4U
lMlĘ
l\.łlEJ
NAZWISKO
scowoŚc
TELEFON
NR DZAŁK|
EMAIL
oBRĘB
TYP PRZEKRYC l^ (JEŻELI M)NTAŻ
LOKALIZACJA INSTALACJI
DAcHoW
fYP PRZEKRYCIA1
PREFEROWANA tr DACH BYDUNKU MIESZKALNEGO
KONSTRUKCJA'
tr DACH BUDYNKI] GOSPODARCZEGO
KĄT
tr GRUNT
E&ENTUALNA tr DACH BYDUNKU IVIESZMLNEGO
PocHYLENlA
D /NSIATACJA ODGROMOWA tr
PoŁAć g
O DACH BIJDYNKU GOSPODARCZEGO
E
N GRUNT
tr DosTĘP z DMBlNy LUB
DRZEWA )IEN!ĄCE
nOMW
BUDYNKU
DA)H', KoMlNy
'KNA
WuzU
zUżYclE ENERG|| (DINE z M1HUNKÓ]!ł!)
ROCZN1S IkWIll
PRzyŁĄczE1[kW
oŚWtADczENlE
PoslADAl\łPMWoDoDYsPoNoWANlAPRZEDMIoToWĄNlERUcHol\łoŚclĄZoSTAŁEM/AMPo|NFoR|VoWANY/NAo
RozUlVlE[ł l AKOEPTUJĘ FAKT' lŻ osTATEczNY KosZT
sPoDZlEWANYl\4 KoszclE lNsTALAoJl FoToWoLTAlczNEJ oRAz
PRoGMMÓW RPo/PRoW 20142020'
N]oŻE sIĘ RÓŻNlc, GDYZ JEST oN WYN|KlEl\4 PosTĘPoWANlA PMETARGoWEGo
oŚwłoizłnł,ż oEcvoUJĘ slĘ NA MoNTlż lNsTALAcJl l NlE zREzYGNUJĘ z MoNTAzu lNsTALAcJl'
DATA
MlEtscolvosc
CZYTELNY PODPIS
UWAGA
tr ZAzNAczYĆ JEŻEL| PMWDZIWE'
Po!/ PocHYLoNE sĄNlEoBowtĘ'KowE. Pozosl AŁE PoLA NALEł WYPEŁNIo' , -ńr"ąso, *uęiurąn lyPY PRZEKRY, DAIHÓWM, AIHaDAIHÓyrrA' GINI BtTuMtczNY' PAPA' BLA:HA TRAPEzowA' BUcHA
sToJĄcA NAMBEK PLYIA WARSM1WA (oBoRNlcKĄ, aNDulNA' E+ERł|]ł'
BEToNoW
xonsńuxat, wĘzBA DREłMANA (KRzKWIWA)' sTRoPoDAcH WENIyLaWANy' sTRaPoDAcH
osicowlc ooólJĄc ]LaŚc] zUŻyTEJ ENERG W RaLEJNycH oKREsAcH RazL]czENlowyct1' JEŻEL|
'4kW (16 MoDULÓw FoIoWaLfAlczNycH a WMIARACH
zuŻyc]E RoczNE PRzEKRAczA 3głlkwh zosTANlE DaancN,4 ltvsrłL4an a MoCy
iańałcn), w PRzEclWNyM WPADI(U Moc ]NsIAt 4c.// llYNiEs tE kw (12 MoDUŁÓw
,
1
-łiy
;;;;;;;i;;;, ;Gńriozv
MocPRzy^czEMaWAEAMÓWoNA)
NA
- PozYcJA NARA9HINKU
u
ENERG]Ę
LUB RYSUNEK.
oDWRoclE NlNlEJSZEJ ANKIETY [/oŹNA sPoRąDzlĆ NoTATKĘ' UWAGĘ, PRoŚBĘ
ANK|ETĘPRoszĘWYPEŁN|ĆlPMEMZACosoB|EUPoWAŹN|oNEJLUBPRzEsŁAcNAADRESPocZTY
ELEKTRoN|CZNEJ UMĘDU GM|NY
:
srodowisko@zytno'pl