Telepraca – Praca Przyszłości - Myślenicka Agencja Rozwoju

„Telepraca. Ogólnopolski program promocji i szkoleń dla przedsiębiorców” nr 38/PARP/2.3b/2004
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA
SPOTKANIE INFORMACYJNE „Telepraca – Praca Przyszłości”
KONFERENCJĘ „Telepraca – Praca Przyszłości”
(prosimy o uzupełnienie danych i zaznaczenie odpowiednich kwadratów)
DANE PRZEDSIĘBIORSTWA/ JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO:
Wielkość przedsiębiorstwa/ jednostka
samorządu terytorialnego (JST)
Mikro
Małe
Średnie
Duże
JST
Pełna nazwa przedsiębiorstwa/ JST
Klasa PKD/ EKD
Typ prowadzonej działalności wg kodu PKD
Okres działalności
Do 6 miesięcy
Powyżej 6 miesięcy
DANE TELEADRESOWE:
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
-
Nr lokalu
Miejscowość
Miasto
Województwo
Gmina
Telefon
Faks
Adres e-mail
OSOBA DO KONTAKTU:
Imię
Nazwisko
Adres e-mail
_____________________________________
Pieczęć firmowa
Telefon
_____________________________________
Podpis osoby upoważnionej
Doradztwo Gospodarcze DGA S.A.
oraz F5 Konsulting Sp. z o.o.,
Fundacja Rozwoju Demokracji
Lokalnej, PBS DGA Spółka z o.o.
„Projekt realizowany na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju
Przedsiębiorczości, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego”
Biuro projektu: ul. Towarowa 35, 61-896 Poznań
tel.: (+48 61) 859 59 00 faks: (+48 61) 859 59 01
e-mail: [email protected] www.telepraca-efs.pl
Wieś
„Telepraca. Ogólnopolski program promocji i szkoleń dla przedsiębiorców” nr 38/PARP/2.3b/2004
DANE UCZESTNIKA KONFERENCJI / SPOTKANIA INFORMACYJNEGO:
Imię i nazwisko
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Adres e-mail
Tel.
Zajmowane
stanowisko
Właściciel / współwłaściciel przedsiębiorstwa
Pracownik przedsiębiorstwa
Kadra kierownicza
Pracownik jednostki samorządu terytorialnego
Orzeczenie o
niepełnosprawności
Tak
Data spotkania
Nie
Miejsce konferencji /
spotkania
Jestem świadomy/a, że koszt mojego uczestnictwa w Projekcie pokrywany jest w całości ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz budżetu państwa. W związku z tym jako uczestnik spotkania informacyjnego zobowiązuję się do:
v
podpisywania listy obecności na spotkaniu,
v
wypełnienia arkusza oceny po spotkania,
v
poddania się po 6 miesiącach od zakończenia projektu badaniu
ankietowemu przeprowadzanemu dla potrzeb Podsystemu
Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania formularza zgłoszeniowego.
Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli
i ewaluacji projektu „Telepraca. Ogólnopolski program promocji i szkoleń dla przedsiębiorców” (nr umowy 38/PARP/2.3b/2004)
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy będzie Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w
Warszawie ul. Pańska 81/83. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych
osobowych wynikające z przywołanej wyżej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawianie.
_____________________________________
Miejscowość i data
_____________________________________
Podpis pracownika
Doradztwo Gospodarcze DGA S.A.
oraz F5 Konsulting Sp. z o.o.,
Fundacja Rozwoju Demokracji
Lokalnej, PBS DGA Spółka z o.o.
„Projekt realizowany na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju
Przedsiębiorczości, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego”
Biuro projektu: ul. Towarowa 35, 61-896 Poznań
tel.: (+48 61) 859 59 00 faks: (+48 61) 859 59 01
e-mail: [email protected] www.telepraca-efs.pl
2