docWojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w
download 
Reklamacja Transkrypt
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w
Strona 1/stron 2 DEMIOLOG EPI I Ń DA BA N O- KLINI C CZ ZN Y CH W O LS ATO R IU OR M Formularz nr PO-02/F-06 z dnia 21.10.2015 Jedno laboratorium, a tyle możliwości… Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Olsztynie Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych 10-561 Olsztyn ul. Żołnierska 16 tel. 89 524 83 42 fax. 89 679 16 99 ZTY NIE LAB …....................................................... miejscowość, data Zleceniodawca – klient: (nazwa, adres zakładu/osoba fizyczna – nazwisko, imię, adres) …................................................................................................ …................................................................................................ NIP…......................................................................................... tel. kontaktowy…....................................................................... ZLECENIE Nr............................../................../...........………./.................. z dnia............................. (Wypełnia pracownik LBEK WSSE w Olsztynie) Zlecam wykonanie badania próbki: odcisku/powietrza/w kierunku grzybów pleśniowych/w kierunku czynników biologicznych/w kierunku wąglika oraz identyfikację szczepów bakteryjnych/grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych* Miejsce – punkt pobrania próbki:……………….……………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY 1. Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonanych badań zgodnie z obowiązującym cennikiem w ciągu 14 dni od daty wystawienia faktury. Forma płatności przelew/gotówka* po otrzymaniu faktury, którą Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych przesyła łącznie ze sprawozdaniem z badania. W przypadku braku jakiegokolwiek dokumentu prosimy o poinformowanie pracownika LBEK pod numerem 89 524 83 42. 2. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na przekroczenie normatywów, a w przypadku braku normatywów wskażą na zagrożenie życia ludzkiego lub środowiska, zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Państwowego Inspektora Sanitarnego, zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.). 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o metodach badawczych stosowanych przez Laboratorium przy realizacji niniejszego zlecenia i wyrażam zgodę na wykonanie badania tymi metodami. 4. Pobór próbek: 4.1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Instrukcją I-01/PO-03 „Pobieranie, transport i przechowywanie próbek do badań” i zgodnie z nią postępowałem(am) – etap przedanalityczny nieobjęty akredytacją. 4.2. Oświadczam, że próbki zostały pobrane we własnym zakresie, za co ponoszę całkowitą odpowiedzialność*: data poboru próbki:……………..godzina pobrania próbki:…………………warunki transportu: chłodzona/niechłodzona* 5. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę(y) na wykorzystywanie wyników badań do celów opracowań statystycznych i epidemiologicznych oraz zostałem(am) poinformowany(a), że przetwarzanie danych do celów sanitarno-epidemiologicznych następuje zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) 6. Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej. Zakres badań i metod badawczych stosowanych przez LBEK WSSE w Olsztynie zamieszczony jest na stronie: www.wsse.olsztyn.pl ….………………………… Podpis osoby uprawnionej/upoważnionej do reprezentowania zleceniodawcy …………………….………… …………………………………………. Osoba przyjmująca zlecenie Data/podpis Osoba dokonująca przeglądu zlecenia Data/podpis (Wypełnia pracownik LBEK WSSE w Olsztynie) (Wypełnia pracownik LBEK WSSE w Olsztynie) *niepotrzebne skreślić LBEK WSSE - Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie Niniejszy dokument jest własnością Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych WSSE w Olsztynie. Powielanie bez zgody właściciela jest zabronione. Strona 2/stron 2 Wykaz zleconych badań, metod badawczych i usług wykonywanych w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych L.p Rodzaj badania Obiekt badań Stosowana metoda badawcza 1 Kontrola skuteczności dezynfekcji Wymaz z powierzchni i rąk Odcisk z powierzchni i rąk Metoda akredytowana hodowlana jakościowa Metoda akredytowana hodowlana ilościowa Dolna granica wykrywalności < 1 jtk/25 cm2 Metoda akredytowana hodowlana jakościowa Metoda akredytowana hodowlana, zderzeniowa ilościowa Dolna granica wykrywalności < 1 jtk/m3 Metoda akredytowana hodowlana, sedymentacyjna ilościowa Dolna granica wykrywalności < 1 jtk na10 l Metoda akredytowana hodowlana jakościowa Kontrola skuteczności sterylizacji (cykl) 3 Biologiczna kontrola zanieczyszczenia powietrza metodą zderzeniową (w jednym punkcie pomieszczenia) 2 Sporal Powietrze Biologiczna kontrola zanieczyszczenia powietrza metodą sedymentacyjną (w jednym punkcie pomieszczenia) 4 5 Wykrywanie i identyfikacja grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych (w jednym punkcie) Wykrywanie i identyfikacja czynników biologicznych w środowisku pracy (w jednym punkcie) Wymaz z powierzchni Szczep grzybów wyhodowanych z odcisków i powietrza Powietrze Szczepy bakterii i grzybów 6 Wykrywanie Bacillus anthracis. Próbki: środowiskowe, narkotyki podejrzane o skażenie biologiczne Zgoda na wykonanie badania Norma i/lub udokumentowane procedury badawcze PB–OBP–017 edycja 3 z dnia 07.07.2011 r. PB–OBP–017 edycja 3 z dnia 07.07.2011 r. Tak / Nie * PB–OBP–018 edycja 3 z dnia 07.07.2011 r. PB–OBP–019 edycja 3 z dnia 29.06.2010 r. Tak / Nie * PB–OBP–008 edycja 2 z dnia 07.07.2011 r. Tak / Nie * Metoda akredytowana PB–OBP–019 edycja 3 z dnia hodowlana, zderzeniowa 29.06.2010 r. ilościowa Dolna granica wykrywalności < 1 jtk/m3 Metoda akredytowana hodowlana, jakościowa Tak / Nie * Metoda nieakredytowana PB–OBP–014– projekt hodowlana jakościowa edycja1 z dnia 20.09.2002 r. Tak / Nie * Tak / Nie * Tak / Nie * Metoda akredytowana hodowlana ilościowa Odcisk - dolna granica wykrywalności <1jtk/25 cm2 Powietrze - dolna granica wykrywalności <1jtk/m3 * niepotrzebne skreślić …………….....………………………… Podpis osoby uprawnionej/upoważnionej do reprezentowania zleceniodawcy
