twoje laboratorium

TWOJE
LABORATORIUM
NO 02
32/ZIMA 2015
Cholestaza ciężarnych – co warto wiedzieć?
Zmiany ilościowe i jakościowe limfocytów w przebiegu niektórych chorób
Profilaktyka zranień ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej
04
AKTUALNOŚCI
Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna
06
BIOCHEMIA
Cholestaza ciężarnych – co warto wiedzieć?
10
HEMATOLOGIA
Zmiany ilościowe i jakościowe limfocytów
w przebiegu niektórych chorób
18
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Giardioza – etiologia, chorobotwórczość,
diagnostyka
22
SYSTEM POBIERANIA KRWI
Profilaktyka zranień ostrymi narzędziami w sektorze
szpitali i opieki zdrowotnej
Przygotowanie i produkcja:
Agape. Agencja doradcza i wydawnicza
ul. Ciołka 8, 01-402 Warszawa, tel./faks: 22 886 62 26
e-mail: [email protected], www.agape.com.pl
Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania
i redagowania publikowanych tekstów
Numer zamknięto: 17 grudnia 2015 r.
Redakcja:
Redaktor naczelna – Aleksandra Pudełek – PZ Cormay S.A.
Redakcja i korekta – Agape
Współpraca:
Piotr Milkiewicz, Klinika Hepatologii i chorób Wewnętrznych,
Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dr n. med. Olga
Jankowska–Łęcka, mgr Piotr Nowak, Pracownia Parazytologii
Zakładu Mikrobiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie,
Kierownik Zakładu Mikrobiologii dr Jolanta Kędzierska
NA WSTĘPIE Szanowni Państwo,
rok 2015 był rokiem zmian.
PZ Cormay S.A. jest spółką, której celem jest nie tylko
świadczenie usług dla Klientów, lecz także szersze
spojrzenie na potrzeby Pacjentów.
Dlatego wprowadzone zostały do oferty produktowej jedne
z najnowocześniejszych analizatorów hematologicznych
5-DIFF oraz najwyższej światowej klasy analizatory
biochemiczne dostępne na rynku.
Obu grupom – Klientom i Pacjentom – oddajemy
do dyspozycji wysoko wykwalifikowaną kadrę naukową
Działu Badań i Rozwoju, pracującą nad nowymi
rozwiązaniami w diagnostyce laboratoryjnej, prężnie
działający Dział Kontroli i Zapewnienia Jakości,
kierowników produktów, będących podporą merytoryczną,
sprawnie działający serwis – służący fachową pomocą,
usprawniony łańcuch dostaw i produkcji, przyjazny
i profesjonalny Dział Obsługi Klienta, a także wiele innych
osób, których wkład pracy jest bezcenny.
Wszystko po to, aby – zarówno Klienci, jak i Pacjenci – czuli,
że PZ Cormay S.A. nie pozostaje obojętny na ich potrzeby,
oferując wszystko to, co podnosi poczucie bezpieczeństwa
i żywego zainteresowania potrzebami naszych
partnerów w biznesie.
Wydawca:
PZ Cormay S.A.
Ursynów Business Park
ul. Puławska 303, 02-785 Warszawa
tel.: 22 751 79 10, faks: 22 751 79 11
e-mail: [email protected] www.cormay.pl
W związku ze zbliżającym się Nowym Rokiem, życzę
Państwu, w imieniu wszystkich Pracowników spółki
PZ Cormay S.A., aby nadchodzący nowy czas, był – dla nas
wszystkich – czasem szczęśliwym, pełnym zdrowia,
a zawirowania, stanowiące nieodzowny element naszego
życia, nie pozostawały nierozwiązanymi, natomiast każdy
dzień kończył się uśmiechem.
Dobrego 2016 roku!
Dorota Jagodzińska,
Dyrektor Sprzedaży
AKTUALNOŚCI
Wiarygodna diagnostyka laboratoryjna
HEMATOLOGIA
BC-5150
Cechy produktu:
• analizator klasy 5-DIFF,
• wydajność: do 60 próbek na godzinę,
• możliwość wykonania oznaczenia już
z niewielkiej próbki 15 μl,
• 25 parametrów, 4 parametry badawcze,
3 histogramy oraz 3 skattegramy,
• możliwość wykonania oznaczenia z krwi
pełnej, włośniczkowej oraz wstępnie
rozcieńczonej,
• duży ekran dotykowy, przyjazne
oprogramowanie,
• duża pamięć wyników: 40 000 próbek.
BC-5800
Cechy produktu:
• 29-parametrowy analizator klasy 5-DIFF,
2 histogramy i 2 skattegramy,
• wydajność: do 90 oznaczeń na godzinę,
• flagowanie nieprawidłowych komórek,
• automatyczny podajnik próbek, czytnik kodów kreskowych
(opcja),
• duża pamięć wyników: do 40 000 próbek.
Parazytologia
PARASEP SF
Probówki do zagęszczania kału Parasep.
Cechy produktu:
• dostępne w wersjach Mini, Midi, Maxi,
• fabrycznie wypełnienie formaliną i tritonem,
• duża klarowność preparatu,
• kompatybilne z wirówkami (15 ml),
• podwójny filtr pionowy: przesiewowy i tłuszczowy,
• brak konieczności stosowania octanu etylu.
4
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
AKTUALNOŚCI
BIOCHEMIA
BS-800
Automatyczny analizator biochemiczny
Parametry:
• wydajność: 800 testów na godzinę bez ISE i 1200 testów na godzinę z ISE,
• moduł ISE z bezobsługowymi elektrodami jonoselektywnymi dla Na+, K+, Cl-,
• pomiar ISE już z 22 μl próby badanej,
• 140 pozycji w rotorze próbkowym, w tym 25 chłodzonych pozycji na materiały
kalibracyjne i kontrolne,
Immunologia
• chłodzony rotor odczynnikowy na 120 pozycji
(2–8°C),
• możliwość wykonywania reakcji jedno-, dwu-, trzyi czteroreagentowych,
• podajnik na 300 pozycji próbkowych (opcja),
• system ciągłego dostawiania próbek i odczynników,
• bezpośredni dostęp do zleceń CITO (dedykowane
raki lub pozycje w rotorze próbkowym),
• detektor wykrywania skrzepu i automatyczne
oczyszczanie sondy dozującej,
• wykonanie oznaczenia już ze 100 μl mieszaniny
reakcyjnej,
• automatyczne rozcieńczanie wstępne oraz,
po przekroczeniu granicy liniowości, stopień
rozcieńczenia do 200,
• detektor wykrywania pęcherzyków powietrza,
• pozioma i pionowa ochrona antykolizyjna sond
dozujących,
• 8-stopniowy system mycia kuwet przy użyciu
detergentu i gorącej wody,
• 165 stałych kuwet kwarcowych,
• system monitorujący czystość wody dejonizowanej,
• oprogramowanie analizatora w języku polskim,
• przyjazny dla użytkownika program do prowadzenia
konserwacji analizatora,
• szeroki panel odczynnikowy.
MAGLUMI 800
Pełna automatyzacja oznaczeń immunologicznych
oraz szerokie menu testów w wygodnym wydaniu.
Cechy produktu:
• wydajność: do 180 testów na godzinę,
• czuła metoda chemiluminescencyjna CLIA,
• 40 próbek w jednym załadunku,
• 9 miejsc odczynnikowych,
• chłodzone przedziały na odczynniki i próbki,
• 110 dostępnych testów oraz nowe testy w przygotowaniu.
NR 2 (32)
ZIMA 2015
5
BIOCHEMIA
Cholestaza ciężarnych – co
warto wiedzieć?
Cholestaza ciężarnych to choroba wątroby występująca jedynie w ciąży.
W leczeniu stosuje się kwas ursodezoksycholowy. W diagnostyce laboratoryjnej
podstawową rolę odgrywa określenie całkowitych kwasów żółciowych.
Piotr Milkiewicz, Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych, Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej
i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
bjawy kliniczne cholestazy ciężarnych pojawiają się najczęściej w III, lub rzadziej
w II trymestrze i manifestują się przede
wszystkim uporczywym świądem skóry. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost
poziomu kwasów żółciowych oraz aktywności
enzymów wątrobowych, takich jak transaminaza alaninowa (ALT) czy asparginianowa (AST)
oraz gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP).
Aktywność alkalicznej fosfatazy (ALP), która
zwykle wzrasta w chorobach cholestatycznych,
nie jest wiarygodnym markerem cholestazy
w ciąży, ponieważ enzym ten produkowany jest
również przez łożysko. Hyperbilirubinemia dająca objawy żółtaczki występuje u zaledwie 10
proc. pacjentek. Choroba nie stanowi zagrożenia dla życia matki, tym niemniej wykazano, że
kobiety nią dotknięte częściej zapadają na niektóre schorzenia w okresie odległym od porodu. Cholestaza ciężarnych może być odpowiedzialna za przedwczesny poród oraz, zdecydowanie rzadziej, za obumarcie płodu. W leczeniu
stosuje się kwas ursodezoksycholowy. Objawy
kliniczne najczęściej ustępują w krótkim okresie po porodzie.
O
ZIMOWE NASILENIE ZACHOROWAŃ
Cholestaza ciężarnych (ang. obstetric cholestasis, cholestasis of pregnancy) to schorzenie wątroby występujące jedynie w ciąży(1). Choroba wy-
6
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
stępuje w niemal wszystkich grupach etnicznych, najczęściej obserwuje się ją w krajach
Ameryki Południowej. Co ciekawe, liczba zachorowań wzrasta w miesiącach zimowych. Patogeneza schorzenia jest niewątpliwie złożona,
z ważną rolą czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych. Stwierdzono, że
istotnie częściej występuje u matek i sióstr pacjentek cierpiących na to schorzenie(2). Rolę
w patogenezie cholestazy ciężarnych mogą również odgrywać metabolity estradiolu, ponieważ
objawy kliniczne pojawiają się najczęściej
w III trymestrze, kiedy stężenie tych hormonów
jest najwyższe. Wskazuje się także na rolę progesteronu, a właściwie jego metabolitów, których ilość w ciąży może przekraczać (u osób
z predyspozycją genetyczną) zdolności transportowe białek odpowiedzialnych za ich wydzielanie do żółci(3). Do innych czynników mogących
odgrywać rolę w patogenezie cholestazy
ciężarnych zaliczyć można zwiększone stężenie
toksycznego kwasu litocholowego czy niedobory
selenu.
NASILONY ŚWIĄD SKÓRY
Najczęstszym objawem klinicznym cholestazy
ciężarnych jest świąd skóry. Pojawia się on
w III trymestrze (75 proc. pacjentek) lub rzadziej
w II trymestrze (25 proc. pacjentek). Często dotyczy skóry całego ciała oraz nasila się w godzi-
BIOCHEMIA
ZIMA 2015
7
nach wieczornych i nocnych, prowadząc do zaburzeń snu i upośledzając jakość życia wielu pacjentek. Żółtaczka występuje u zaledwie 10 proc.
chorych. W rzadkich przypadkach wystąpić może
również biegunka z oddawaniem tłuszczowych
stolców. Zadrapania i zmiany skórne powstałe
w rezultacie świądu często stanowią jedyne odchylenie w badaniu przedmiotowym.
JAK ROZPOZNAĆ CHOROBĘ?
W diagnostyce laboratoryjnej podstawową rolę
odgrywa określenie całkowitych kwasów żółciowych. Ich podwyższony poziom występuje u niemal wszystkich pacjentek i stanowi kluczowy
element rozpoznania choroby. Stężenie kwasów
żółciowych może mieć również znaczenie rokownicze (patrz poniżej). Zwiększoną aktywność
aminotransferaz obserwuje się u około 20–60
proc. pacjentek. Aktywność aminotransferaz
jest prawdopodobnie dobrym markerem biochemicznym odpowiedzi na leczenie, w odróżnieniu
od poziomu całkowitych kwasów żółciowych,
które początkowo ulegają wzrostowi u pacjentek
leczonych kwasem ursodezoksycholowym.
Wzrost aktywności gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) obserwuje się u 25–30 proc. pacjentek, a bilirubiny u 20–25 proc. Jak wspomniano powyżej, wartości bilirubiny dające kliniczne objawy żółtaczki (czyli powyżej 2,5 mg/dl)
występują u około 10 proc. pacjentek. Obecność
podwyższonych wartości GGTP może być markerem ostrzejszego przebiegu choroby(4).
W diagnozowaniu choroby
podstawową rolę odgrywa
określenie całkowitych kwasów
żółciowych. Ich podwyższony
poziom występuje u niemal
wszystkich pacjentek
i stanowi kluczowy element
rozpoznania choroby
NR 2 (32)
BIOCHEMIA
Aktywność alkalicznej fosfatazy (ALP) nie jest
wiarygodnym parametrem cholestazy w ciąży,
ponieważ enzym ten produkowany jest w dużych
ilościach przez łożysko. Wartości czasu protrombinowego są zwykle w normie, a jego przedłużenie nie jest najczęściej konsekwencją rozwijającej się niewydolności wątroby, a raczej jest
wynikiem wtórnego niedoboru witaminy K
do cholestazy.
Inne odchylenia w diagnostyce laboratoryjnej,
o mniejszym znaczeniu, to wzrost frakcji a2 i ß
w proteinogramie oraz zwiększone poziomy cholesterolu LDL i trójglicerydów. W badaniu USG
jamy brzusznej nie znajdujemy istotnych klinicznie odchyleń. W obrazie histopatologicznym wątroby występują zmiany o charakterze cholestazy wewnątrzwątrobowej. Trzeba zaznaczyć, że
cholestaza ciężarnych nie jest wskazaniem
do biopsji wątroby, a rozpoznanie choroby opiera
się na wykazaniu podwyższonego poziomu całkowitych kwasów żółciowych w surowicy krwi
oraz stwierdzeniu świądu skóry.
W leczeniu stosuje się kwas ursodezoksycholowy(5). Badania wykazały, że może on być bezpiecznie stosowany w ciąży(5). Korzystne działanie tego preparatu związane jest prawdopodobnie z poprawą funkcji białek transportowych
błony kanalikowej hepatocyta, odpowiedzialnych
za wydzielanie metabolitów kwasów żółciowych
i hormonów płciowych do żółci. Może on również działać ochronnie na łożysko w przebiegu
cholestazy. Kwas ursodezoksycholowy jest najczęściej bardzo dobrze tolerowany, bardzo rzadko może spowodować biegunkę.
CZYM GROZI CHOLESTAZA?
Cholestaza ciężarnych nie stanowi w większości
przypadków zagrożenia dla życia matki, jedynie
bardzo rzadko może spowodować zaburzenia
wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Ostatnie badania wykazały, że cholestaza
ciężarnych może zwiększyć ryzyko nowotworów
wątroby i dróg żółciowych, schorzeń o podłożu
autoimmunologicznym i schorzeń serca(6).
Niestety schorzenie to może stanowić poważne zagrożenie dla płodu, a ryzyko powikłań jest
większe u chorych, u których poziom całkowi-
8
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
BIOCHEMIA
tych kwasów żółciowych w surowicy krwi przekracza 40 μmol/l(7). Ryzyko przedwczesnego porodu określa się na 19–60 proc. i jest znacznie
zwiększone w przypadku ciąż mnogich. Inne powikłania to stres płodowy w 21–44 proc. przypadków, bradykardia płodu w 14 proc., zabarwienie smółką płynu owodniowego w 27 proc.
oraz obumarcie płodu w 0,4–4,1 proc. przypad-
Poziom całkowitych kwasów
żółciowych w surowicy krwi
ciężarnych przekraczający
40 μmol/l stanowi poważne
zagrożenie dla życia płodu
ków. Indukcja porodu przed zakończeniem 38.
tygodnia ciąży pozostaje kontrowersyjna(8, 9).
Objawy cholestazy ciężarnych ustępują w ciągu kilku dni po porodzie, a nawrót schorzenia
stwierdza się w 60–70 proc. kolejnych ciąż.
Brakuje obecnie sposobów na przewidzenie, czy
nawrót nastąpi i jaka będzie jego aktywność.
Wykazano, że dzieci matek, u których wystąpiły
objawy cholestazy ciężarnych i które były leczone kwasem ursodezoksycholowym, rozwijają się
prawidłowo. Piśmiennictwo:
(1) Milkiewicz P., Elias E., Williamson C., Weaver J. Obstetric cholestasis. BMJ 2002 Jan 19; 324 (7330): 123–124.
(2) Eloranta M. L., Heinonen S., Mononen T., Saarikoski S. Risk of obstetric cholestasis in sisters of index
patients. Clin Genet 2001 Jul; 60 (1): 42–45.
(3) Pusl T., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:26.
(4) Milkiewicz P., Gallagher R., Chambers J., Eggington E., Weaver J., Elias E. Obstetric cholestasis with elevated
gamma glutamyl transpeptidase: incidence, presentation and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2003
Nov; 18 (11): 1283–1286.
(5) Bacq Y., Sentilhes L., Reyes H. B., Glantz A., Kondrackiene J., Binder T., et al. Efficacy of ursodeoxycholic
acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis. Gastroenterology 2012 Dec; 143 (6):
1492–1501.
(6) Wikstrom Shemer E. A., Stephansson O., Thuresson M., Thorsell M., Ludvigsson J. F., Marschall H. U.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy and cancer, immune-mediated and cardiovascular diseases:
A population-based cohort study. Journal of Hepatology 2015 Aug; 63 (2): 456–461.
(7) Glantz A., Marschall H. U., Mattsson L. A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile
acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004 Aug; 40 (2): 467–474.
(8) Geenes V., Chappell L. C., Seed P. T., Steer P. J., Knight M., Williamson C. Association of severe intrahepatic
cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control
study. Hepatology 2014 Apr; 59 (4): 1482–1491.
(9) Lo J. O., Shaffer B. L., Allen A. J., Little S. E., Cheng Y. W., Caughey A. B. Intrahepatic cholestasis of pregnancy
and timing of delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2014 Nov 28; 1–5.
NR 2 (32)
ZIMA 2015
9
HEMATOLOGIA
Zmiany ilościowe i jakościowe
limfocytów w przebiegu
niektórych chorób
Limfocyty są komórkami układu odpornościowego, ważne jest, aby ich liczba
utrzymywała sie na właściwym poziomie. Nadmiar, jak i niedobór limfocytów są
stanami niezwykle groźnymi dla zdrowia i życia człowieka. Analiza morfologii
krwi i rozmazu krwi obwodowej pomaga prawidłowo ukierunkować dalszą
szczegółową diagnostykę limfopenii i limfocytozy, towarzyszące wielu
jednostkom chorobowym.
Dr n. med. Olga Jankowska-Łęcka, Katedra i Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny
w Lublinie
adanie morfologiczne krwi jest jednym
z najczęściej wykonywanych badań w laboratoriach diagnostycznych. Dostarcza
wielu informacji o ewentualnym toczącym się
procesie chorobowym. Analiza krwi obwodowej
polega na jakościowej i ilościowej ocenie elementów morfotycznych krwi. Spełnia rolę
wstępnego badania pozwalającego na ukierunkowanie dalszego toku diagnostycznego. Morfologię krwi powinniśmy wykonywać profilaktycznie raz w roku. Jest to również podstawowe badanie, jakie należy wykonać przy następujących
objawach:
przewlekłe zmęczenie i osłabienie,
podejrzenie stanu zapalnego,
gorączka,
częste infekcje,
krwawienia z jam ciała (objawy skazy krwotocznej),
męczliwość,
poty nocne,
nagła utrata masy ciała,
nacieki na dziąsłach,
ogólne złe samopoczucie, objawy z przewodu
pokarmowego.
B
10
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
CO WIEMY O LIMFOCYTACH Z BADANIA KRWI?
Głównymi parametrami poddawanymi ocenie
przy wykonywaniu morfologii krwi są: liczba krwinek białych – leukocyty (WBC, white blood cells),
liczba krwinek czerwonych – erytrocyty (RBC, red
blood cells), liczba płytek krwi (PLT) oraz hemoglobina i hematokryt. W zależności od zastosowanego analizatora hematologicznego i stosowanej
techniki pomiaru cech różnicujących komórki
krwi wynik badania morfologii może zawierać
do kilkudziesięciu parametrów opisujących populację erytrocytów, leukocytów i płytek krwi. Prawidłowa liczba leukocytów wynosi od 4000
do 10 000/μl. Stanowią one niejednorodną populację komórek, w skład której wchodzą: granulocyty
obojętnochłonne (neutrofile NEU), granulocyty
kwasochłonne (eozynofile EOS), granulocyty zasadochłonne (bazofile BASO), limfocyty (LIMFO)
i monocyty (MONO). Zmiany całkowitej liczby leukocytów należy zawsze rozpatrywać łącznie ze
zmianami liczebności ich subpopulacji.
Limfocyty są komórkami zaangażowanymi
w procesy immunologiczne, są zdolne do rozpoznawania antygenu i reakcji na ten antygen. Morfologicznie te komórki wyróżniają się dużym
jądrem i wąskim rąbkiem cytoplazmy (Ryc. 1).
HEMATOLOGIA
RYC. 01
Prawidłowy limfocyt
RYC. 02
Norma zależy od wieku (limfocytoza fizjologiczna u dzieci od 4. miesiąca do 4. roku). U zdrowej
dorosłej osoby odsetek tych komórek we krwi waha się w granicach 20–40 proc. (0,8–4,0 x 109/l).
Ze względu na funkcję limfocyty dzieli się na:
limfocyty B – stanowią około 25 proc. wszystkich limfocytów, są odpowiedzialne za rozpoznanie antygenu i wytwarzanie przeciwciał:
limfocyty B1 – 20 proc. limfocytów B we krwi
obwodowej, dominują w okresie płodowym, wytwarzają autoprzeciwciała i mają czynny udział
w usuwaniu pozostałości po apoptozie,
limfocyty B2 – zasadnicza, dominująca subpopulacja;
limfocyty T – stanowią około 75 proc. wszystkich limfocytów, odpowiedzialne są za odpowiedź
odpornościową komórkową. Wśród tej populacji
możemy wyróżnić:
limfocyty Tc – są odpowiedzialne za zabijanie
komórek docelowych,
limfocyty Th – wspomagają odpowiedź immunologiczną, wydzielają cytokiny,
limfocyty Treg – hamują odpowiedź immunologiczną, wydzielają cytokiny,
limfocyty Tgd – uczestniczą w odpowiedzi
przeciwzakaźnej i przeciwnowotworowej,
limfocyty NKT – komórki posiadające cechy
Limfocyty reaktywne
(pobudzone)
zarówno limfocytów T,
jak i komórek NK.
GDY ZA DUŻO, GDY
ZA MAŁO
Limfocyty są rozprzestrzenione w organizmie. Poza krwią występują w narządach limfoidalnych ośrodkowych
i obwodowych, chłonce,
płynie otrzewnowym.
Zarówno nadmiar, jak
i niedobór limfocytów są
stanami groźnymi dla
zdrowia i życia.
O limfocytozie mówimy, gdy liczba limfocytów zwiększa się
do wartości powyżej 5000/μl. Istnieje wiele przyczyn podwyższenia liczby limfocytów do wartości
powyżej 40 proc. i niekiedy może to świadczyć
o poważnym procesie patologicznym.
Do często występujących przyczyn limfocytozy
należą:
ostre zakażenia wirusowe (grypa i ospa wietrzna,
nagminne zapalenie przyusznic, odra, różyczka,
krztusiec, mononukleoza zakaźna),
zakażenia przewlekłe (kiła, gruźlica, bruceloza),
choroby z autoagresji,
przewlekłe stany alergiczne,
choroby hematologiczne (ostra białaczka
limfoblastyczna, przewlekłe białaczki limfatyczne,
chłoniaki, szpiczak mnogi),
niedoczynność przysadki,
nadczynność tarczycy,
wirusowe zapalenie wątroby.
Także transfuzje krwi i stosowanie niektórych leków
mogą powodować limfocytozę.
O limfopenii mówimy, gdy liczba limfocytów
obniża się do wartości poniżej 1000 komórek/μl.
Limfopenia świadczy o złym funkcjonowaniu
układu odpornościowego. Osoby dotknięte limfopenią są podatne na zakażenia i infekcje. Cierpią
na częste i nawracające anginy i grypy, łatwo się
NR 2 (32)
ZIMA 2015
11
HEMATOLOGIA
przeziębiają, mają skłonność do owrzodzeń jamy
ustnej czy czyraków na skórze. Limfopenię zdiagnozować może tylko lekarz na podstawie szczegółowych badań immunologiczno-serologicznych.
Ważny jest jednak przy tym precyzyjny wywiad
dotyczący rodzaju i częstotliwości pojawiania się
niepokojących dolegliwości i objawów braku odporności.
Przyczyną limfopenii mogą być:
chemio- i radioterapia,
białaczka,
posocznica,
zakażenia HIV,
niewydolność krążenia,
zapalenie płuc,
zapalenie martwicze trzustki,
gruźlica,
mocznica,
toczeń rumieniowaty układowy,
chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości,
wrodzone i nabyte niedobory odporności.
Zarówno limfocytoza, jak i limfopenia wymagają weryfikacji i dalszej dokładnej diagnostyki
pod kontrolą lekarską.
Obecnie na rynku dostępne są analizatory hematologiczne pozwalające na wykazanie obecności atypowych limfocytów ALY (Atyphical LYmphocytes) i możliwość ich oznaczenia wartościowo i procentowo. Jest to bardzo pomocny parametr w rutynowej pracy laboratoryjnej. Pozwala
na szybkie stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie limfocytów. Także obecność dodatkowych
parametrów, takich jak LIC (duże niedojrzałe komórki, Large Immature Cells) zwiększają komfort
pracy poprzez szybką weryfikację i włączenie
do dalszej szczegółowej diagnostyki przypadki
z obecnością komórek ALY lub LIC.
Interpretując wynik automatycznego badania
morfologii krwi, należy pamiętać, że w analizatorach mierzone są inne cechy komórek niż w badaniu mikroskopowym. Dlatego te dwa badania
będą się zawsze wzajemnie uzupełniały. Wykonywany w laboratoriach rozmaz krwi obwodowej
może pomóc ukierunkować dalszą diagnostykę,
12
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
HEMATOLOGIA
RYC. 03
Przykładowy wynik
z analizatora hematologicznego
– monocytoza
choć w codziennej pracy laboratoryjnej spotykamy
się z licznymi wątpliwościami odnośnie do oceny
morfologicznej limfocytów. Przedstawione przykłady jednostek chorobowych wraz z charakterystyką morfologiczną występujących komórek mogą pomóc w podjęciu decyzji na temat dalszej
diagnostyki.
Jedną z najczęstszych przyczyn limfocytozy są
infekcje wirusowe. W takich przypadkach w rozmazie manualnym krwi obwodowej możemy napotkać różnego rodzaju reaktywne limfocyty (pobudzone), charakteryzujące się wielopostaciowością, nierównomiernie wybarwioną na obwodzie
obfitą cytoplazmą, która często jest modelowana przez sąsiadujące erytrocyty, niekiedy również
z wyraźnymi ziarnistościami w cytoplazmie, jądro
może być okrągłe lub nieregularne (Ryc. 2).
O CZYM JESZCZE MÓWIĄ NAM LIMFOCYTY?
Inne przyczyny występowania nieprawidłowo wysokiej liczby limfocytów to mononukleoza, toksoplazmoza i cytomegalia. W przypadku tych chorób
w wyniku morfologii krwi zaznaczone mogą też
być podwyższone wartości monocytów (Ryc. 3).
Mononukleoza zakaźna wywoływana jest przez
wirus Epsteina-Barra. Charakteryzuje się występowaniem gorączki, bólu gardła i limfadenopatii. Objawom mogą towarzyszyć złe samopoczucie, ból
NR 2 (32)
ZIMA 2015
13
HEMATOLOGIA
RYC. 04
Mononukleary reaktywne
w przebiegu mononukleozy
zakaźnej
RYC. 05
brzucha, nudności i wymioty. Morfologia krwi
wskazuje na zwiększoną leukocytozę, której często
towarzyszą monocytoza i limfocytoza. W rozmazie
krwi obwodowej pojawiają się charakterystyczne
dość duże komórki
o obfitej ciemnoszaroniebieskiej cytoplazmie
Zarówno limfocytoza,
i nieregularnym monojak i limfopenia wymagają
cytoidalnym jądrze (moweryfikacji i dalszej
nonukleary–wirocyty)
(Ryc. 4).
dokładnej diagnostyki
Toksoplazmoza
pod kontrolą lekarską
wywoływana jest
przez pasożyta wewnątrzkomórkowego
Toxoplazma gondii. Jest jedną z najbardziej
rozpowszechnionych inwazji pasożytniczych
i chorób odzwierzęcych.
Cytomegalia wywoływana jest przez wirusa
należącego do rodziny Herpes (wirus CMV).
Jego cechą charakterystyczną jest zdolność
pozostawania w utajonej formie przez wiele lat,
a do aktywacji wirusa dochodzi w przypadku
spadku odporności lub ciąży. W postaciach objawowych choroba przypomina mononukleozę
zakaźną lub chorobę grypopodobną: gorączka,
bóle kostno-stawowe, powiększenie węzłów
chłonnych i wątroby.
14
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
Limfocytoza towarzyszy także niektórym
chorobom hematologicznym. Jedną z najczęstszych białaczek
w Europie i Ameryce
Północnej jest przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa (chronic lymphocytic leukemia, B cell B-CLL). Zachorowania
występują zwykle
w wieku 65–70 lat.
Mężczyźni chorują dwa
razy częściej niż kobiety. U ponad połowy
chorych w chwili rozpoznania B-CLL nie
występują objawy kliniczne i stwierdza się tylko
limfocytozę (ok. 30 000/μl) w rutynowym badaniu
morfologii krwi. W rozmazie krwi widoczne są charakterystyczne komórki białaczkowe. Są to małe,
dojrzałe limfocyty z wyraźną granicą cytoplazmy
i gęstym jądrem bez zauważalnego jąderka oraz
z zagregowaną chromatyną. Charakterystyczną
cechą B-CLL są także cienie Gumprechta (smugi
komórkowe powstające w czasie wykonywania
rozmazu krwi obwodowej) lub cienie niedojrzałych
limfocytów, znajdowane jako pozostałości komórek
(Ryc. 5).
Towarzyszyć im mogą prolimfocyty oraz inne
atypowe limfocyty z luźną strukturą chromatyny
jądrowej. Należy pamiętać, że duża liczba prolimfocytów wskazuje raczej na białaczkę prolimfocytową B-komórkową występującą najczęściej u osób po 60. roku życia. Charakteryzuje się znacznym powiększeniem śledziony, bardzo dużą leukocytozą (>100 000/μl) oraz niedokrwistością i małopłytkowością. Prolimfocyty
stanowią >55 proc. komórek limfoidalnych we
krwi obwodowej (Ryc. 6).
Ostre białaczki/chłoniaki limfoblastyczne są
nowotworami wywodzącymi się z prekursorowych
komórek linii B i T. Występują często u dzieci,
stanowiąc ok. 25 proc. wszystkich nowotworów
do 15. roku życia i 75 proc. wszystkich białaczek.
Limfocyty i cień Gumprechta
w przebiegu CLL
HEMATOLOGIA
RYC. 06
RYC. 08
Prolimfocyty w przebiegu
białaczki prolimfocytowej
Chłoniak strefy brzeżnej
z komórek B
Natomiast u dorosłych występują przeważnie
przed 30. rokiem życia. i stanowią 20 proc.
wszystkich białaczek. Przyczyną zgłoszenia się
do lekarza jest najczęściej zespół objawów: gorączka, osłabienie, ból kości i stawów, utrzymujące się długo objawy infekcji (jamy ustnej, płuc),
objawy skazy krwotocznej. Często występuje powiększenie węzłów chłonnych lub śledziony.
RYC. 07
Limfoblasty w przebiegu ALL
W morfologii krwi w podtypach wywodzących
się z linii T znamienna jest bardzo duża i szybko
narastająca leukocytoza. Często występują niedokrwistość, neutropenia i małopłytkowość.
W niektórych postaciach, szczególnie we wczesnej fazie, może występować naciek w szpiku
z silnym bólem kości i leukopenią we krwi obwodowej. W rozmazie krwi obwodowej obecne
są limfoblasty małej lub średniej wielkości,
z cytoplazmą niezbyt obfitą, zasadochłonną,
bez ziarnistości i jądrem o luźnej strukturze
chromatyny, zawierającym 1–2 małe jąderka
(Ryc. 7).
Limfocytoza i polimorfizm limfocytów widoczny
w rozmazach krwi obwodowej może towarzyszyć
różnego rodzaju chłoniakom. Charakteryzują się
one klonalnym rozrostem komórek wywodzącym
się z niedojrzałych lub dojrzałych limfocytów B, T
lub komórek NK. Komórki nowotworowe pod
wieloma względami przypominają ich prawidłowe
odpowiedniki na różnym stopniu zróżnicowania
komórkowego. W szpiku, jak i we krwi obwodowej występują różne formy morfologiczne komórek limfoidalnych, np.:
dojrzałe limfocyty o owalnym jądrze, zasadochłonnej cytoplazmie, która tworzy cienkie włoski
na jednym lub obu biegunach komórki – chłoniak
strefy brzeżnej z komórek B (Ryc. 8);
NR 2 (32)
ZIMA 2015
15
HEMATOLOGIA
RYC. 09
Chłoniak Burkitta
RYC. 11
Limfocyty w przebiegu
białaczki
włochatokomórkowej (HCL)
RYC. 10
16
duże komórki limfoidalne z jądrem okrągłym lub owalnym, widoczne jąderka, wyraźnie zaznaczona granica jasnoniebieskiej cytoplazmy – chłoniak
nieziarniczy (chłoniak
grudkowy);
komórki limfoidalne
małe do średnich
z nieregularnym jądrem, rozproszonej
chromatynie i bardzo
słabo widocznymi jąderkami – chłoniak
nieziarniczy (chłoniak
strefy płaszcza);
komórki limfoblastyczne z intensywnie
zasadochłonną zwakuolizowaną cytoplazmą
– chłoniak Burkitta (Ryc. 9).
Szpiczak mnogi jest klonalną proliferacją atypowych plazmocytów produkujących monoklonalną immunoglobulinę (Ryc. 10). Komórki nowotworowe zlokalizowane są w kościach płaskich i długich, dlatego często jednym z pierwszych objawów
powodujących zgłoszenie się pacjenta do lekarza
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
jest przewlekły ból kości, objawy niewydolności nerek i objawy neurologiczne oraz nawracające zakażenia układu oddechowego i moczowego. Szpiczak
mnogi stanowi 1 proc.
wszystkich nowotworów złośliwych i ok.
14 proc. nowotworów
układu krwiotwórczego.
Białaczka włochatokomórkowa (HCL) jest
chorobą nowotworową
dojrzałych limfocytów B,
rzadziej T, występujących we krwi, szpiku,
tkance limfatyczej i innych narządach. HCL stanowi
około 3 proc. wszystkich białaczek u dorosłych,
a średni wiek w chwili rozpoznania wynosi 52 lata.
Z objawów klinicznych uwagę zwraca osłabienie
i nadmierna męczliwość, skłonność do krwawień
i zakażeń, a z objawów przedmiotowych powiększenie wątroby i śledziony. W morfologii krwi obwodowej zaznaczająca się pancytopenia (niedokrwistość,
małopłytkowość, neutropenia, monocytopenia),
a u około 20 proc. chorych leukocytoza. Uwagę
zwraca obecność we krwi obwodowej małych komórek limfoidalnych z wypustkami cytoplazmatycznymi (Ryc. 11).
Plazmocyt w przebiegu
szpiczaka mnogiego
MORFOLOGIA TO PODSTAWA
Przytoczone jednostki chorobowe stanowią jedynie część przyczyn limfocytozy i limfopenii. Należy pamiętać, że interpretacja wyniku musi być
bezwzględnie połączona z towarzyszącymi objawami klinicznymi i może być dokonana tylko
przez lekarza. Diagnoza może być postawiona dopiero po dokładnej weryfikacji rozszerzonych badań diagnostycznych, a morfologia krwi
w tym przypadku stanowi podstawowe badanie
pozwalające na ukierunkowanie diagnostyki
na właściwy tor. Piśmiennictwo dostępne u autora: [email protected]
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Giardioza – etiologia,
chorobotwórczość, diagnostyka
Pasożyt Giardia intestinalis wywołuje u człowieka chorobę jelit o nazwie
lamblioza (syn. giardioza) [giardiosis]. Szacuje się, że w Polsce zarażonych
lamblią jest od kilku do kilkunastu procent dorosłych. Jak wygląda
diagnostyka laboratoryjna zarażenia tym pierwotniakiem?
mgr Piotr Nowak1, Pracownia Parazytologii Zakładu Mikrobiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Kierownik Zakładu Mikrobiologii: Dr Jolanta Kędzierska
iardia intestinalis należy do pasożytów kosmopolitycznych, to znaczy, że zarażenia
tym pierwotniakiem obserwuje się na terenie całej kuli ziemskiej. Szczególnie narażone
na tego wiciowca są dzieci. Prewalencja (częstość zarażenia) Giardia intestinalis w niektórych
skupiskach dziecięcych takich, jak żłobki, przedszkola, domy dziecka może czasami dochodzić
do stu procent.
G
JAK ROZPOZNAĆ NIECHCIANEGO GOŚCIA?
Lamblia pasożytuje w organizmie człowieka
w postaci dwóch form, to jest cysty i trofozoitu.
Trofozoit o charakterystycznym gruszkowatym
kształcie jest dwubocznie symetryczny; na biegunie przednim jest zaokrąglony, natomiast w części tylnej jest zaostrzony. Na terenie cytoplazmy
trofozoitu widoczne są dwa owalne jądra z chromatyną w środku oraz charakterystyczne dla
lamblii kariomastigonty, aksonemy oraz ciała parabazalne.
Lamblia ma również cztery pary wici: środkową, grzbietową, boczną i tylną. Na biegunie
przednim trofozoitu znajduje się tak zwany krążek czepny, który umożliwia lamblii przyczepianie się do kosmków jelitowych błony śluzowej
przewodu pokarmowego. W krążku czepnym
znajdują się swoiste dla lamblii białka, tak zwane giardiny (a-giardina o masie cząsteczkowej
29 kDa oraz ß-giardina o masie cząsteczkowej
18
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
33,8 kDa), które warunkują jego czynności fizjologiczne.
Cysta Giardia intestinalis jest owalna; zawiera charakterystyczną dla lamblii cytoplazmę odstającą od błony komórkowej. Na terenie cytoplazmy widoczne są dwa lub cztery jądra, aksonemy, twory sierpowate, zawiązki wici
oraz liczne, bardzo drobne wodniczki jodofilne.
Cysta po dostaniu się do organizmu człowieka
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
zostaje przekształcona w procesie ekscystacji
w dwa trofozoity. Opisany proces zachodzi
w dwunastnicy, gdzie trofozoity ulegają dalszym podziałom, prowadząc do powstania licznej populacji trofozoitów, zdolnych do inwazji
jelita cienkiego, dróg żółciowych i przewodów
trzustki. W dalszych odcinkach przewodu pokarmowego trofozoity zostają przekształcone
w procesie encystacji w cysty (pod wpływem
odwodnienia w jelicie grubym), które są następnie wydalane z kałem.
JAK SIĘ (NIE) ZARAZIĆ?
Do zarażenia lamblią jelitową dochodzi najczęściej drogą pokarmową przez połknięcie cyst
pierwotniaka wraz z zarażoną nimi wodą lub żywnością. Możliwe jest także zarażenie lamblią poprzez stosunek seksualny, niemniej jednak do zarażenia tą drogą dochodzi niezwykle rzadko. Udowodniono również, że lamblioza należy do chorób
o charakterze tak zwanej antropozoonozy, to znaczy, że do zarażenia lamblią może dojść na skutek kontaktu z zarażonym zwierzęciem.
Lamblioza w pierwszym stadium chorobowym
charakteryzuje się występowaniem nudności,
Szczególnie narażone
na tego wiciowca są dzieci.
Prewalencja (częstość
zarażenia) Giardia intestinalis
w niektórych skupiskach dziecięcych
takich, jak żłobki, przedszkola,
domy dziecka może czasami
dochodzić do stu procent
LAMBLIOZA JEST CHOROBĄ, DO KTÓREJ MOŻE DOJŚĆ NA SKUTEK TRANSMISJI:
CZŁOWIEK – CZŁOWIEK,
CZŁOWIEK – ŚRODOWISKO ZEWNĘTRZNE – CZŁOWIEK,
ZWIERZĘ – CZŁOWIEK.
NR 2 (32)
ZIMA 2015
19
DIAGNOSTYKA POD LUPĄ
Do zarażenia lamblią
jelitową dochodzi
najczęściej drogą pokarmową
przez połknięcie cyst
pierwotniaka wraz
z zarażoną nimi wodą
lub żywnością.
wymiotów oraz bezkrwawej biegunki. W postaci
przewlekłej tej choroby obserwuje się naprzemienne biegunki i zaparcia, bóle w nadbrzuszu,
bóle głowy, stany podgorączkowe; występować
mogą też objawy dyspeptyczne (wzdęcia, odbijania). Chory w tym czasie może skarżyć się na
brak łaknienia i łatwe męczenie się. Utrzymujące
się zarażenie Giardia intestinalis może prowadzić
do stopniowego zmniejszania się masy ciała wraz
z zanikiem mięśniowym. U dzieci mogą występować choroby alergiczne, na przykład atopowe zapalenie skóry. Zauważono również, że 50 proc.
zarażeń Giardia intestinalis przebiega z zaburze-
W jaki sposób zapobiegać zarażeniom przez
G. intestinalis?
Aby ustrzec się zarażenia, należy zastosować poniższe
zasady:
przeprowadzić badania parazytologiczne kału
– badania takie zaleca się małym dzieciom
uczęszczającym do żłobków, przedszkoli, gdzie dzieci
są szczególnie podatne na zarażenie przez Giardia
intestinalis. Badania takie powinny wykonywać
również osoby pracujące w przemyśle spożywczym
i gastronomii;
przestrzegać zasad higieny osobistej;
często myć ręce – dotyczy to szczególnie dzieci,
które mają skłonność do wkładania brudnych palców
do buzi;
myć warzywa i owoce przed ich zjedzeniem;
gotować wodę pitną i chronić żywność
przed owadami.
20
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
niami trawienia tłuszczów, węglowodanów (zaburzenia wydzielania hormonów przez komórki
APUD) oraz awitaminozą A i B12; może również
występować niedokrwistość niedobarwliwa, leukocytoza i eozynofilia. Wykazano, że najbardziej podatne na zarażenie pasożytem Giardia intestinalis
są dzieci z niedoborami immunoglobulin klasy
IgG i IgA.
JAKIE BADANIA ROBIĆ?
Do diagnostyki laboratoryjnej zarażenia przez
Giardia intestinalis wykorzystuje się:
badania koproskopowe kału przy użyciu:
– preparatów bezpośrednich kału,
– preparatów uzyskanych technikami zagęszczającymi (probówki Parasep, dekantacja, flotacja
Fasuta, metoda formalinowo-octanowo-etylowa),
– preparatów barwionych trichromem;
badania kału z zastosowaniem testów immunochromatograficznych;
badania kału z zastosowaniem testów immunoenzymatycznych ELISA w kierunku swoistych
dla cyst Giardia intestinalis koproantygenów:
GSA-65 kDa (Giardia Stool Antigen) oraz CWP-1
(Cyst Wall Protein);
badanie treści dwunastnicy (gold standard).
Techniką najbardziej swoistą do wykrywania inwazji Giardia intestinalis jest badanie treści dwunastnicy. W preparatach bezpośrednich z treści
dwunastnicy poszukuje się cyst i trofozoitów
Giardia intestinalis. Niestety ze względu na dużą
uciążliwość dla pacjenta wymienionej techniki
(konieczność pobrania treści dwunastnicy przez
zgłębnik) badanie to jest wykorzystywane bardzo
rzadko. Obecnie do rutynowej diagnostyki laboratoryjnej inwazji Giardia intestinalis stosuje się
wcześniej wymienione badania koproskopowe
i immunoenzymatyczne kału. Opracowane na podstawie:
1. Kadłubowski R.: Giardia lamblia W: Zarys parazytologii lekarskiej.
PZWL, Warszawa, 1999, Wyd. VII, s: 112–116.
2. Pawłowski Z. S.: Giardioza W: Parazytologia kliniczna w ujęciu
wielodyscyplinarnym. PZWL, Warszawa, 2004, Wyd. I, s: 268–270.
3. Gliński Z.: Giardioza W: Zoonozy. PWRiL, Warszawa, 2008, Wyd. I,
s: 227–229.
SYSTEM POBIERANIA KRWI
Wytyczne w zakresie wdrożenia umowy ramowej UE, dyrektywy Rady i powiązanych przepisów
krajowych
Profilaktyka zranień ostrymi
narzędziami w sektorze
szpitali i opieki zdrowotnej
Kraje członkowskie Unii Europejskiej zaangażowane są w promowanie
najlepszej praktyki eliminacji zranień ostrymi narzędziami. Projekt Dyrektywy
został sporządzony przez Komisję Europejską i przyjęty przez Radę Ministrów
Unii Europejskiej. Dokument stanowi również odpowiedź na raport Parlamentu
Europejskiego w sprawie ryzyka ciężkich zakażeń wskutek zakłuć igłami.
WPROWADZENIE
Projekt niniejszego dokumentu został sporządzony przez Europejską Sieć ds. Bezpieczeństwa Biologicznego (European Biosafety Network). Tę nowo powołaną organizację utworzono, mając na uwadze główny cel – eliminację
zranień ostrymi narzędziami w całej Unii Europejskiej. Europejską Sieć ds. Bezpieczeństwa
Biologicznego utworzono po ostatecznym przyjęciu nowej Dyrektywy Europejskiej w sprawie
zranień ostrymi narzędziami. Kluczowym zobowiązaniem jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów oraz pracowników opieki zdrowotnej
i innych. Projekt Dyrektywy został sporządzony
przez Komisję Europejską i przyjęty przez Radę
Ministrów Unii Europejskiej. Włączono do niej
Umowę Ramową UE w sprawie zranień ostrymi
narzędziami, negocjowaną przez unijnych partnerów społecznych EPSU (European Public Services Union) i HOSPEEM (European Hospital
and Healthcare Employer’ Association). Stanowi ona również odpowiedź na raport Parlamentu Europejskiego w sprawie zakłuć igłami.
Sieć jest otwarta na krajowe i europejskie instytucje zawodowe, stowarzyszenia przedstawicielskie, związki zawodowe i inne zainteresowa-
22
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
ne organizacje, zaangażowane w eliminację
zranień ostrymi narzędziami w UE. Cel ten zostanie osiągnięty poprzez promowanie najlepszej praktyki, dostarczanie wytycznych i pomocy
krajom członkowskim i Komisji Europejskiej
w zakresie implementacji postanowień Dyrektywy Rady Unii Europejskiej w sprawie zranień
ostrymi narzędziami. Ważne jest również zapewnienie stosownym pracownikom i sektorom
maksymalnego przestrzegania i zasięgu przepisów. Cele Sieci obejmują ustanowienie środków
na poziomie unijnym na rozszerzenie edukacji
i szkoleń pracowników opieki zdrowotnej. Finansowaniem mają być objęte także promowanie
bezpieczniejszych praktyk i dostarczanie potrzebnych technologii zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie.
Sieć jest gospodarzem Pierwszego Europejskiego Szczytu Bezpieczeństwa Biologicznego
w Madrycie, który odbył się 1 i 2 czerwca 2010
roku. To wydarzenie stanowi ważny publiczny
wyraz zaangażowania społecznego w Europie
na rzecz zapobiegania ryzyku związanemu z chorobami krwiopochodnymi, które mają ogromny
wpływ na zdrowie pracowników i obywateli Unii
Europejskiej.
SYSTEM POBIERANIA KRWI
1. TŁO PROBLEMU I WDROŻENIE
Europejscy partnerzy społeczni w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, HOSPEEM i EPSU, podpisali 17 lipca 2009 r. paneuropejską umowę ramową (Umowa) w sprawie zapobiegania zranieniom
ostrymi narzędziami, która została włączona
do propozycji Dyrektywy Rady (Dyrektywa) – COM
(2009) 577 końcowa (26 października 2009 r.).
Umowa i Dyrektywa uznają, że codzienna praca
personelu opieki zdrowotnej naraża go na ryzyko
ciężkich zakażeń wskutek zakłuć igłami przy ponad 30 potencjalnie niebezpiecznych patogenach,
obejmujących wirusy zapalenia wątroby typu B i C
oraz HIV. Zakłucia igłami stanowią bardzo poważne ryzyko zawodowe dla pracowników opieki
zdrowotnej. Szacuje się, że co roku w Unii Europejskiej dochodzi do ponad jednego miliona zakłuć igłami. Zakłucia igłami stanowią jedno z najczęstszych i najpoważniejszych zagrożeń dla pracowników opieki zdrowotnej w Europie i wysoki
koszt dla systemów opieki zdrowotnej i społeczeństwa ogółem. Dodatkowo wpływ emocjonalny
zranień narzędziami ostrymi może być poważny
i długotrwały, nawet gdy nie dochodzi do przeniesienia ciężkiego zakażenia. Pracownicy opieki
zdrowotnej i ich rodziny mogą cierpieć przez wiele
miesięcy w oczekiwaniu na informację, czy ulegli
potencjalnie śmiertelnemu zakażeniu.
Każdy kraj członkowski ma wprowadzić w życie przepisy krajowe lub wiążące prawnie umowy
w celu wdrożenia Dyrektywy w ciągu dwóch lat
od jej opublikowania. Umowa (dołączona jako załącznik do Dyrektywy) i Dyrektywa przyczynią się
do uzyskania możliwie najbezpieczniejszego środowiska pracy w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej i są wiążące w relacjach pomiędzy pracodawcami i pracownikami. Dyrektywa określa wymagania minimalne, a kraje członkowskie mogą
wprowadzić dodatkowe środki ochrony pracowników. Umowa i Dyrektywa dostarczają ram do
wdrożenia i wprowadzenia w życie odpowiednich
i praktycznych środków zapobiegawczych w oczekiwaniu na opublikowanie wymaganych przepisów krajowych. Negocjacje w sprawie wprowadzenia w życie na poziomie kraju powinny rozpocząć się niezwłocznie, tak aby poważne ryzyko
zawodowe zostało możliwie szybko zredukowane.
Kluczowe Punkty Implementacji
Każdy kraj członkowski musi wprowadzić krajowe przepisy lub prawnie wiążące umowy
w celu wdrożenia Dyrektywy. Przepisy prawne są uznawane za skuteczną drogę zapewnienia pełnego wdrożenia wymagań Dyrektywy.
Umowa i Dyrektywa dostarczają ram do wdrożenia i wprowadzenia w życie odpowiednich i praktycznych środków zapobiegawczych przed opublikowaniem wymaganych przepisów krajowych. Negocjacje w sprawie wprowadzenia w życie na poziomie kraju powinny
rozpocząć się niezwłocznie tak, aby to poważne ryzyko zawodowe zostało możliwie szybko
zredukowane.
Dyrektywa określa wymagania minimalne, a kraje członkowskie mogą wprowadzić dodatkowe środki ochrony pracowników. Należy je do tego zachęcać, aby wymagania krajowe były możliwie przejrzyste i skuteczne.
Ocenę ryzyka należy przeprowadzać we wszystkich sytuacjach, w których istnieje możliwość zranienia lub ekspozycji na krew bądź inny potencjalnie zakaźny materiał. Jeśli
wyniki oceny ryzyka ujawnią ryzyko ekspozycji, należy je kontrolować poprzez:
eliminację – wyeliminowanie niepotrzebnego użycia ostrych narzędzi poprzez wprowadzenie zmian w zakresie praktyki i na podstawie wyników oceny ryzyka;
bezpieczne procedury – określenie i wdrożenie bezpiecznych procedur dotyczących
użycia i utylizacji ostrych instrumentów medycznych i zanieczyszczonych odpadów.
Należy niezwłocznie, ze skutkiem natychmiastowym, zakazać praktyki powtórnego
zakładania osłonek na igły i kaniule;
środki kontroli technicznej – dostarczanie wyrobów medycznych wyposażonych
w mechanizmy zabezpieczające przed przypadkowym zakłuciem, zaprojektowane
z myślą o bezpieczeństwie;
sprzęt ochrony osobistej – użycie sprzętu ochrony osobistej (rękawic, masek, fartuchów etc).
Niezależne badania wskazują, że połączenie szkolenia, bezpieczniejszych praktyk roboczych i użycie wyrobów medycznych wyposażonych w mechanizmy zabezpieczające zaprojektowane z myślą o bezpieczeństwie mogą zapobiec większości zakłuć igłami.1 Badania wykazały również, że niewdrożenie któregokolwiek z tych trzech elementów skutkuje
znacząco zredukowanym efektem.2 Podobnie próby wprowadzenia jedynie wyrobów medycznych zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie w pewnych obszarach lub u pewnych pacjentów nie byłyby ani wykonalne, ani skuteczne.
Procedury najwyższego ryzyka obejmują pobieranie krwi, kaniulację żył lub iniekcje
oraz przezskórne umieszczenie igły. Niewielkie ilości krwi mogą skutkować zakażeniem
potencjalnie zagrażającym życiu. Igły wydrążone w środku zawierają więcej krwi, toteż są
obarczone większym ryzykiem niż igły pełne.
Częstość występowania wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV), wirusa zapalenia wątroby
typu C (HCV) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) jest znacznie wyższa w populacji szpitalnej niż w populacji ogólnej. Dodatkowo pacjenci będą poddawani leczeniu, zanim
będzie wiadomo, że są dotknięci ciężkim zakażeniem krwiopochodnym, dlatego niezawodne
posegregowanie pacjentów na podstawie ryzyka nie jest wykonalne. Z tego względu odpowiednie są uniwersalne środki zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami.
2. CEL I ZAKRES
Niniejszy dokument dostarcza istotnych wskazówek w zakresie praktycznego wprowadzenia
w życie Umowy i Dyrektywy i należy go czytać
w połączeniu z nimi oraz stosownymi przepisami
i wytycznymi krajowymi. Celem tych dokumentów
jest uzyskanie możliwie najbezpieczniejszego
środowiska pracy poprzez zapobieganie zranieniom wśród pracowników, spowodowanym przez
NR 2 (32)
ZIMA 2015
23
SYSTEM POBIERANIA KRWI
wszystkie ostre narzędzia medyczne, w tym zakłuciom igłami, a także ochronę pracowników
w grupie ryzyka.
Przewiduje on zintegrowane podejście, ustanawianie polityk w zakresie oceny ryzyka, zapobieganie ryzyku, szkolenia, informacje, podnoszenie świadomości i monitorowanie oraz procedury
odpowiedzi na istniejące ryzyko i kontrolę ich
wprowadzenia. Dyrektywa ma zastosowanie
do każdej osoby zatrudnionej przez pracodawcę,
Umowa i Dyrektywa
w tym do stażystów
dostarczają ram do wdrożenia
i praktykantów (na cały
etat, na część etatu lub
i wprowadzenia w życie
na podstawie umowy
odpowiednich i praktycznych
na czas określony)
środków zapobiegawczych
w sektorze opieki zdrow oczekiwaniu na opublikowanie wotnej, wraz z powiązanymi usługami i działalwymaganych przepisów
nościami. Zakres umowy
krajowych
obejmuje pracowników
podwykonawców lub pracowników agencyjnych.
3. ZASADY
Zasady, jakich należy przestrzegać, podejmując
działania, są następujące:
kluczowa rola dobrze przeszkolonej, dysponującej odpowiednimi środkami i bezpiecznej siły
roboczej w zapobieganiu ryzyka;
przedstawiciele pracodawców i pracowników
mają pracować razem na odpowiednim poziomie w celu wyeliminowania i zapobiegania ryzyku, ochrony zdrowia i bezpieczeństwa pracowników oraz stworzenia bezpiecznego środowiska
pracy, włączając konsultacje w sprawie wyboru
i użycia bezpiecznego sprzętu, identyfikując,
w jaki sposób najlepiej przeprowadzać szkolenia, procesy informowania i podnoszenia świadomości;
odpowiedzialność każdego pracownika, aby zadbać o własne bezpieczeństwo, a także obowiązek pracodawcy zapewnienia zdrowia i bezpieczeństwa pracowników w każdym aspekcie związanym z ich pracą;
nigdy nie zakładać, że ryzyko nie istnieje;
24
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
hierarchia środków w zakresie ochrony bezpieczeństwa i zdrowia pracowników w Dyrektywie, tj.
zapobiegać ryzyku, oceniać pozostałe ryzyko, którego nie można uniknąć, zwalczać ryzyko u źródła i ograniczać ryzyko do minimum;
znaczenie połączenia kilku środków (patrz
punkt 5 na stronie obok) w celu uzyskania możliwie najbezpieczniejszego środowiska pracy;
promowanie kultury „bez winy”. Zgłaszanie incydentów powinno koncentrować się na czynnikach systemowych, a nie na indywidualnych błędach, a za akceptowaną procedurę należy uznać
systematyczne raportowanie.
4. OCENA RYZYKA
Procedury oceny ryzyka mają być przeprowadzane
zgodnie z artykułami 3 i 6 Dyrektywy 2000/54/WE
i Artykułami 6 i 9 Dyrektywy 89/391/EWG. Muszą
obejmować wszelkie sytuacje, w których istnieje
możliwość zranienia lub ekspozycji na krew lub
inny potencjalnie zakaźny materiał. Dyrektywa
stwierdza również, że każda ocena ryzyka musi
uwzględniać stopień dysponowania środkami
i zorganizowania środowiska pracy.
W Dyrektywie 2000/54/WE (bezpieczeństwo pracowników narażonych na czynniki biologiczne)
stwierdza się: „W przypadku, gdy zapobieganie
ekspozycji pracowników nie jest możliwe, ryzyko
ekspozycji musi być ograniczone do tak niskiego
poziomu, jaki jest konieczny w celu odpowiedniej
ochrony zdrowia i bezpieczeństwa narażonych
pracowników, w szczególności poprzez następujące środki, które należy podjąć w świetle wyników
oceny ryzyka: a) utrzymywanie jak najniższej liczby
pracowników, co do których zachodzi prawdopodobieństwo narażenia; b) zaprojektowanie procesów pracy i technicznych środków kontroli w taki
sposób, aby uniknąć lub zminimalizować uwalnianie się czynników biologicznych w miejscu pracy”.
Procedury najwyższego ryzyka obejmują pobieranie krwi, kaniulację żył lub iniekcje oraz
przezskórne umieszczenie igły. Niewielkie ilości
krwi mogą skutkować zakażeniem potencjalnie
zagrażającym życiu. Igły wydrążone w środku
zawierają więcej krwi, dlatego są obarczone
większym ryzykiem niż igły pełne. Z tego względu zawsze w przypadku stosowania u pacjentów
SYSTEM POBIERANIA KRWI
igieł wydrążonych w środku istnieje znaczące
ryzyko dla pracowników ochrony zdrowia.
Należy zwrócić uwagę, że częstość występowania wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV),
wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) jest znacznie wyższa w populacji szpitalnej niż w populacji
ogólnej. Dodatkowo pacjenci będą poddawani
leczeniu, zanim będzie wiadomo, że są dotknięci
ciężkim zakażeniem krwiopochodnym, dlatego
niezawodne posegregowanie pacjentów w oparciu o ryzyko nie jest wykonalne. Z tego względu
odpowiednie są uniwersalne środki zapobiegania
zranieniom ostrymi narzędziami.
5. ELIMINACJA, PROFILAKTYKA I OCHRONA
Dyrektywa stwierdza, że pracodawcy muszą przestrzegać hierarchii środków kontroli określonych
w Dyrektywach Europejskich 89/391 i 2000/54.
Jeśli wyniki oceny ryzyka ujawnią ryzyko ekspozycji, należy je kontrolować poprzez:
eliminację – wyeliminowanie niepotrzebnego
użycia narzędzi ostrych poprzez wprowadzenie
zmian w zakresie praktyki i na podstawie wyników oceny ryzyka;
bezpieczne procedury – określenie i wdrożenie
bezpiecznych procedur dotyczących użycia i utylizacji ostrych instrumentów medycznych i zanieczyszczonych odpadów. Należy niezwłocznie, ze
skutkiem natychmiastowym, zakazać praktyki
powtórnego zakładania osłonek na igły i kaniule.
Procedury te należy regularnie poddawać ocenom
i mają stanowić integralną część środków, jeśli
chodzi o informacje i szkolenia pracowników;
środki kontroli technicznej – dostarczanie wyrobów medycznych wyposażonych w mechanizmy
zabezpieczające przed przypadkowym zakłuciem,
zaprojektowane z myślą o bezpieczeństwie;
sprzęt ochrony osobistej – użycie sprzętu ochrony osobistej (rękawic, masek, fartuchów etc).
W artykule 3.2 Dyrektywy 89/655/EWG (minimalne wymagania w dziedzinie bezpieczeństwa
i higieny użytkowania sprzętu roboczego przez
pracowników w pracy) stwierdza się, że jeśli nie
można wyeliminować ryzyka, pracodawca musi
podjąć odpowiednie środki w celu zminimalizowania ryzyka.
Odpowiednie środki w celu zminimalizowania
ryzyka obejmowałyby dostarczenie przez pracodawcę bezpieczniejszych wyrobów wyposażonych
w mechanizm zabezpieczenia igły i pojemników
na ostre narzędzia. Niezależne badania wskazują,
że połączenie szkolenia, bezpieczniejszych praktyk
roboczych i użycia wyrobów medycznych wyposażonych w mechanizmy zabezpieczające (zaprojektowane z myślą o bezpieczeństwie) mogą zapobiec
większości zakłuć igłami i zranień ostrymi narzędziami. 1 Badania wykazały również, że niewdrożenie któregokolwiek z tych trzech elementów skutkuje znacząco zredukowanym efektem. 2 Podobnie
próby wprowadzenia jedynie wyrobów medycznych
zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie
w pewnych obszarach lub u pewnych pacjentów
nie byłyby ani wykonalne, ani skuteczne.
Należy również zwrócić uwagę, że poza ochroną
bezpieczeństwa personelu opieki zdrowotnej i sprawieniem, by stał się atrakcyjniejszym zawodem,
udowodniono, że te środki są efektywne kosztowo.3
NR 2 (32)
ZIMA 2015
25
SYSTEM POBIERANIA KRWI
Jak stwierdza Dyrektywa, menedżerowie powinni konsultować się z przedstawicielami pracowników w kwestii wyboru i użycia wyrobów zaprojektowanych z myślą o bezpieczeństwie, identyfikując, w jaki sposób najlepiej przeprowadzić szkolenia, procesy informowania i podnoszenia świadomości. W Hiszpanii są już cztery regiony, w których
środki zapobiegawcze w zakresie ostrych narzędzi,
w tym obowiązkowe użycie wyrobów wyposażonych w zabezpieczenie igły zaprojektowane z myślą o bezpieczeństwie, są wymagane prawem.
Niezależne badania wskazują,
że połączenie szkolenia,
bezpieczniejszych praktyk roboczych
i użycia wyrobów medycznych
wyposażonych w mechanizmy
zabezpieczające (zaprojektowane
z myślą o bezpieczeństwie) mogą
zapobiec większości zakłuć igłami
i zranień ostrymi narzędziami
W ramach wsparcia wdrożenia tych środków Hiszpańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek (Spanish
Nurses Association) stwierdziło, że bardzo ważne
jest, aby personel, który będzie używać wyrobów,
był zaangażowany w proces wyboru.
Rozważając wyroby medyczne zaprojektowane
z myślą o bezpieczeństwie, należy zastosować
następujące kryteria wyboru:
wyrób nie może negatywnie wpływać na opiekę
nad pacjentem;
wyrób musi działać niezawodnie;
mechanizm zabezpieczający musi stanowić
integralną część bezpiecznego wyrobu, a nie
odrębne wyposażenie;
wyrób musi być łatwy w użyciu i wymagać niewielkiej zmiany techniki ze strony pracownika
opieki zdrowotnej;
aktywacja mechanizmu zabezpieczającego musi
być wygodna i umożliwiać wykonującemu zabieg
zachowanie właściwej kontroli nad procedurą;
26
BIULETYN INFORMACYJNY PZ CORMAY
SYSTEM POBIERANIA KRWI
urządzenie nie może stwarzać innych zagrożeń
bezpieczeństwa lub źródeł ekspozycji na krew;
lepsza jest aktywacja jedną ręką lub automatyczna;
aktywacja mechanizmu zabezpieczającego musi
objawiać się dźwiękowym, dotykowym lub wzrokowym znakiem dla pracownika opieki zdrowotnej;
mechanizmy zabezpieczające nie powinny być
odwracalne w prosty sposób po aktywacji.
W załączniku do Dyrektywy 89/655/EWG, który
określa minimalne wymagania, stwierdza się:
„2.8 W przypadku, gdy istnieje ryzyko kontaktu
mechanicznego z ruchomymi częściami urządzeń
roboczych, który może prowadzić do wypadków,
części te muszą być dostarczone z osłonami lub
urządzeniami mającymi zapobiegać dostępowi
do stref zagrożenia lub zatrzymywać ruch niebezpiecznych części, zanim strefy zagrożenia zostaną osiągnięte”.
Kompleksowe szkolenie użytkownika ma zasadnicze znaczenie z punktu widzenia wprowadzenia wyrobów medycznych zaprojektowanych
z myślą o bezpieczeństwie. Doświadczenie wskazuje, że jeśli jest to dobrze przeprowadzone,
wdrożenie środków bezpieczeństwa w połączeniu
z bezpieczniejszymi procedurami pracy jest skuteczniejsze.
6. INFORMACJE I PODNOSZENIE ŚWIADOMOŚCI
Pracodawca powinien podjąć poniższe stosowne
środki w celu podniesienia świadomości wśród
pracowników i ich menedżerów:
podkreślić ryzyko związane z posługiwaniem
się ostrymi narzędziami;
udzielić wskazówek w zakresie istniejących
przepisów i lokalnych polityk;
promować dobre praktyki i bezpieczne systemy
pracy, jeśli chodzi o zapobieganie zranieniom
ostrymi narzędziami;
promować znaczenie rejestrowania zranień
ostrymi narzędziami;
zwiększać świadomość poprzez opracowywanie
działań i materiałów promocyjnych we współpracy z przedstawicielskimi związkami zawodowymi
i/lub przedstawicielami pracowników;
udzielać informacji w zakresie dostępnych programów wsparcia.
7. SZKOLENIE
Pracownicy powinni otrzymywać szkolenie
w zakresie polityk i procedur związanych z zapobieganiem i postępowaniem w przypadku
zranień ostrymi narzędziami podczas wprowadzania wszystkich nowych oraz czasowych pracowników i regularnie w późniejszych okresach.
Szkolenie powinno obejmować zagadnienia:
właściwego użycia wyrobów medycznych wyposażonych w mechanizmy zabezpieczające przed
przypadkowym zakłuciem;
wprowadzenia dla wszystkich nowych i czasowych pracowników;
ryzyka związanego z ekspozycją na krew i płyny
ustrojowe;
środków zapobiegawczych obejmujących standardowe środki ostrożności, bezpieczne systemy
pracy (w tym zakaz powtórnego zakładania osłonek na igły i kaniule) i poprawne użycie pojemników na ostre narzędzia oraz procedury utylizacji;
znaczenia szczepień ochronnych i sposób dostępu do usług z zakresu szczepień ochronnych;
procedur zgłaszania, odpowiedzi i monitorowania oraz ich znaczenie. Piśmiennictwo:
1 a) Advances in Exposure Prevention; vol. 3, no. 4; Libourne study GERES day 09/2001
b) D. Adams*, T. S. J. Elliott, ‘Impact of safety needle devices on occupationally acquired needlestick
injuries: a four-year prospective study’, Journal of Hospital Infection (2006) 64, 50e55
c) Four-year surveillance from the Northern France network, Am J Infect Control. 2003 Oct; 31
(6): 357–63. Tarantola A., Golliot F., Astagneau P., Fleury L., Brucker G., Bouvet E.; CCLIN Paris-Nord
Blood and Body Fluids (BBF) Exposure Surveillance Taskforce
d) Cullen B. L., Genasi F. Symington I., Bagg J., McCreaddie M., Taylor A., Henry M., Hutchinson S. J.,
Goldberg D., 'Potential for reported needlestick injury prevention among healthcare workers in NHS
Scotland through safety device usage and improvement of guideline adherence: an expert panel
assessment' (2006), Journal of Hospital Infection, 63: 445–451
e) Meryl H. Mendelson, Bao Ying Lin-Chen, Lori Finkelstein-Blond, Eileen Bailey, Gene Kogan.
Evaluation of a Safety IV Catheter (IVC) (Becton Dickinson, INSYTE™ AUTOGUARD™): Final Report
ELEVENTH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING Society for Healthcare Epidemiology of America, 2001
SHEA, Toronto, Canada.
f) Louis N, Vela G, Groupe Projet. Évaluation de l’efficacité d’une mesure de prévention des accidents
d’exposition au sang au cours du prelévement de sang veineux. Bulletin Épidémiologique
Hebdomadaire 2002; 51: 260–261
2 D. Adams*, T. S. J. Elliott, ‘Impact of safety needle devices on occupationally acquired needlestick injuries:
a four-year prospective study’ Journal of Hospital Infection (2006) 64, 50e55
3 a) A. Wittmann, F. Hofmann, B. Neukirch, Ch. Thürmer, N. Kralj, S. Schroebler, K. Gasthaus; ‘Blood-borne
viral infections: causes, risks and prevention strategies’, Bergische Universität Wuppertal, May 2005
b) US General Accounting Office, Impact assessment regarding Needlestick Safety and Prevention
Act; 2000­11-17
c) Evaluation of the Efficacy of a Measure to Prevent Accidental Needlestick Injuries by Using Safety
Needles for Venous Blood. Louis Nicole (1), Vela Gilles (2) and the Project Group Cellule d’Hygiene
[Hygiene Unit], Centre Hospitalier 06401 – Cannes cedex Département d’Ergonomie [Department
of Ergonomics], Centre Hospitalier Cannes
d) 2004 Center for Disease Control Sharps Safety Workbook, USA – Cost of Needlestick Injuries
NR 2 (32)
ZIMA 2015
27