A.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY

WZÓR FORMULARZA O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ W OKRESIE TRZECH KOLEJNYCH LAT
POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY
A.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ
1. Pełna nazwa ( firma ) przedsiębiorcy
2. Adres lub
województwo
siedziba
gmina
przedsiębiorcy
ulica
powiat
miejscowość
Nr domu
3. Numer identyfikacyjny REGON
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
5. Klasa rodzaju podstawowej działalności
6. Forma prawna przedsiębiorcy
wg Polskiej Klasyfikacji Działalności
(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7
7. Forma opodatkowania
października 1997r. w sprawie Polskiej
ryczałt, księga przychodów i rozchodów, karta podatkowa, pełna księgowość
Klasyfikacji Działalności (PKD)(Dz. U.Nr
128,poz. 829, z późn. zm.)
8. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu art. 54 i 55 ustawy z dnia 19 listopada 1999r. – Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101,poz.
1178, z późn. zm.)
B.POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA …………
L Organ udzielający
p. pomocy
1
1
2
3
4
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
2
Dzień
udzielen
ia
pomocy
3
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
4
Okres, na
jaki została
udzielona
pomoc
5
DO DNIA………..
Wartość
pomocy w
PLN
6
Forma
pomocy
7
Przeznacze Koszty
Intensywno
nie pomocy kwalifikując ść pomocy
e się do
objęcia
pomocą
8
9
10
L Organ udzielający
p. pomocy
Podstawa Dzień
prawna
udzielenia
otrzymanej pomocy
pomocy
1
2
3
Nr
programu
pomocowe
go, decyzji
lub umowy
4
Okres, na
jaki została
udzielona
pomoc
Wartość
pomocy w
PLN
5
6
Forma
pomocy
7
Przeznacze Koszty
Intensywno
nie pomocy kwalifikując ść pomocy
e się do
objęcia
pomocą
8
9
10
1
2
3
4
5
C. Dane osoby upoważnionej do udzielenia informacji
………………………….
/imię i nazwisko/
…………………………….
( stanowisko służbowe)
……………………………
( data i podpis)
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym pomocy w sprawie informacji zawartych w formularzu
.. ……………………………
/ imię i nazwisko/
………………………………….
/ stanowisko służbowe/
Telefon ……………………..
fax
…………………….
e- meil ………………………
Uwaga: Zgodnie z art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2002r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców Dz. U. Nr 141, poz. 1177)
w przypadku przekazania informacji, o których mowa w art.44 ust. 1 tej ustawy, niezgodnych ze stanem faktycznym organ nadzorujący może w drodze decyzji, nałożyć na
przedsiębiorcę karę pieniężną w wysokości do 1 % wartości udzielonej pomocy.