ankieta wizowa w jezyku polskim

WNIOSEK
o przyznanie wizy
dla wjazdu do Ukrainy oraz
tranzytowego przejazdu przez jej terytorium
Formularz bezpłatny
ZDJĘCIE
3x4
1. Nazwisko
WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU
SŁUŻBOWEGO
2. Nazwisko(-ka) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-ka)
Дата подачі заяви:
3. Imię (Imiona)
Номер заяви:
4. Data urodzenia
(dzień–miesiąc–rok)
5. Miejsce urodzenia
6. Państwo urodzenia
8. Płeć
7. Posiadane obywatelstwo
Obywatelstwo na moment urodzenia
(jeżeli inne):
Заяву прийняв:
Подані документи:
□ паспортний документ
□ фінансове забезпечення
□ запрошення
□ транспортний засіб
□ поліс медичного
9. Stan cywilny
□ mężczyzna □ kobieta □ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji
□ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa
□ inne (proszę określić)
□
10. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy)
oraz obywatelstwo osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego
страхування
інше:
Прийняте рішення:
□ в оформленні відмовити
□ оформити:
11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)
12. Rodzaj dokumentu podróży:
□ paszport □ paszport dyplomatyczny □ paszport służbowy □ paszport urzędowy
□ paszport specjalny □ inny dokument podróży (proszę określić)
13. Numer dokumentu podróży
14. Data wydania 15. Ważny do 16. Wydany przez
□
□
□
В
C
Д
□
Дійсна:
Від…………………………….
17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby
ubiegającej się o wizę
Numer(-y) telefonu
До …………………………….
Кількість в’їздів:
18. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?
□ nie
□ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu
Numer ________________
równoznaczny _________________
Ważny do ________________
19. Zawód
20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa i
adres szkoły.
□
1
□2 □
Багаторазова
Кількість днів:
Корінець візової етикетки:
Дата оформлення:
Підпис працівника
уповноваженого органу:
21. Główny(-e) cel(-e) podróży:
□ sprawy służbowe, biznesowe, dyplomatyczne □ turystyka □ prywatna (wizyta u rodziny lub przyjaciół) □
□ praca □ imigracja □ kultura/ sport □ religijna □ tranzyt □ inny (proszę określić)
studia
23. Planowany czas pobytu lub tranzytu
22. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek
□ pojedyńczy wjazd □ dwa wjazdy □ wiele wjazdów
Proszę podać liczbę dni
24. Poprzednie wizy dla wjazdu do Ukrainy (otrzymane w ciągu ostatnich trzech lat)
□ nie
□ tak. Data(-y) ważności od ___________________________
do _______________________________
25. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podrózy (jeżeli dotyczy)
Wydane przez ...........................................................
Ważne od .................................do .............................
26. Planowana data wjazdu do Ukrainy
27. Planowana data wyjazdu z Ukrainy
28. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-cych) z Ukrainy. Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(-li)
lub tymczasowy(-we) adres(-y) pobytu wnioskodawcy w Ukrainie
29. Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osób)
zapraszającej/hotelu/adres tymczasowy
31. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej
30. Nr telefonu i faksu
32. Nr telefonu i faks firmy/organizacji
33. Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji:
34. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa
□ Wnioskodawca osobiscie
Środki utrzymania
□ gotówka
□ czeki podróżne
□ karta kredytowa
□ opłacone zakwaterowanie
□ opłacony transport
□ inne (proszę określić)
35. Miejscowość i data
□ gotówka (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja), proszę określić
□określony w polu 28 lub 33
□ inne (proszę określić)
Środki utrzymania
□ gotówka
□ zapewnia zakwaterowanie
□ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu
□ z góry opłaca transport
□inne (proszę określić)
36. Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny)
Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.
Znam i akceptuję poniższe warunki: do analizy wniosku wizowego konieczne jest zebranie danych określonych w
niniejszym formularzu oraz wykonanie zdjęcia i w stosownych przypadkach pobranie odcisków palców, a wszelkie dane
osobowe dotyczące mojej osoby zawarte w formularzu wniosku wizowego, wraz z moimi odciskami palców i fotografią, zostaną
przedłożone do właściwych władz Ukrainy i będą przez nie rozpatrzone w celu podjęcia decyzji w sprawie wydania wizy.
Podtwierdzam, iż przeczytałem wszystko, wyżej wymienione. Oświadczam, że wszystkie informacje przeze mnie
przedstawione w wymienionym wniosku, są prawdziwe.
Jestem świadomy(-a), że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odmowie w wydaniu wizy lub odmowe wjzdu do
Ukrainy za umowy posiadania wizy.
Zobowiązuję się opuścić terytorium Ukrainy przed wygaśnięciem ważności wizy. Wiadomo mi, że posiadanie wizy jest tylko
jednym z warunków wjazdu na terytorium Ukrainy. Fakt wydania mi wizy nie oznacza, że będę miał(-a) prawo do
odszkodowania w przypadku niespełnienia warunków określonych w przepisach ustawodawstwa Ukrainy, wskutek czego nie
uzyskałem zezwolenia na wjazd do Ukrainy. Fakt spelniania warunków dla wjazdu zostanie sprawdzone pod czas kontroli
granicznej.
Miejscowość i data
Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny)