Płat łożyska wrośniętego – postępowanie zachowawcze. Opis

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 72-75, 2009
OPIS PRZYPADKU
Płat łożyska wrośniętego – postępowanie zachowawcze.
Opis trzech przypadków
KARINA ENGEL, TOMASZ PŁONKA, MAREK BILAR, MONIKA KWIATEK,
SŁAWOMIR ŚWIDERSKI, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA
Streszczenie
Łożysko wrośnięte powstaje na skutek nieprawidłowej implantacji kosmków łożyska wnikających w głąb doczesnej lub w mięsień
macicy. W związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich rośnie częstość diagnozowanych łożysk wrośniętych. Stan ten zwiększa ryzyko
m.in. krwotoku, perforacji macicy, infekcji a także może doprowadzić do trwałej utraty płodności. Postępowanie w przypadku stwierdzonego łożyska wrośniętego przedstawia duży problem kliniczny. W powyższej pracy przedstawiamy trzy przypadki łożyska wrośniętego, w których zastosowano postępowanie wyczekujące.
Słowa kluczowe: łożysko wrośnięte, postępowanie zachowawcze
Wstęp
Łożysko wrośnięte powstaje na skutek nieprawidłowej
implantacji kosmków łożyska wnikających w głąb doczesnej lub w mięsień macicy. Kosmki mogą przerastać całą
grubość macicy lub wrastać do narządów sąsiednich,
głównie pęcherza moczowego. Stanami, które najczęściej
kojarzą się z łożyskiem wrośniętym jest łożysko przodujące, uprzednio przebyte cięcie cesarskie lub inny zabieg
chirurgiczny na mięśniu macicy, przebyte liczne porody,
wyłyżeczkowania jamy macicy, zaawansowany wiek ciężarnej. Przyczyną łożyska wrośniętego mogą być również
przebyte zapalenie błony śluzowej macicy, poronienie
gorączkowe, połogowe zapalenie błony śluzowej [7]. Niezwykle rzadko dochodzi do powstania łożyska wrośniętego u młodej pierwiastki bez występujących wyżej
wspomnianych czynników ryzyka [24].
Częstość występowania łożyska wrośniętego jest rzadka w ciąży niepowikłanej (w około 1 na 1000 porodów), ale
dotyczy 5% pacjentek z łożyskiem przodującym. Obecność
blizny po cięciu cesarskim zwiększa częstość występowania łożyska przodującego z 0,26% w przypadku macicy
bez blizny do 0,65% po przebyciu jednego cięcia cesarskiego i do 10% po przebyciu 4 i więcej cięć cesarskich.
Częstość występowania łożyska wrośniętego w obecności
łożyska przodującego po przebyciu jednego cięcia cesarskiego wzrasta, a po przebyciu czterech i więcej cięć
cesarskich wzrasta aż do 67% [14]. W związku z rosnącą
liczbą przeprowadzonych cięć cesarskich w ciągu ostatniego 50-lecia liczba przypadków nieprawidłowego złączenia łożyska z macicą wzrosła 10-krotnie [15, 23].
Najczęstszą manifestacją kliniczną łożyska wrośniętego są powikłania trzeciego okresu podczas porodu drogami natury lub zostaje ono rozpoznane w trakcie cięcia
cesarskiego. Na ogół występuje masywne krwawienie, które bywa bezpośrednią przyczyną usunięcia macicy z powodu zagrożenia życia rodzącej [11, 21]. Stan ten jest także
przyczyną śród- i pooperacyjnych powikłań takich, jak
infekcje, uszkodzenia pęcherza moczowego i przetoki
[17, 20]. Umieralność wynosi około 7%. Diagnoza łożyska
wrośniętego, poza objawami klinicznymi pacjentek z grupy
ryzyka, obejmuje zastosowanie badań obrazowych takich
jak ultrasonografia z wykorzystaniem kolorowego dopplera oraz rezonans magnetyczny [4, 14, 18].
Wdrożenie postępowania instrumentalnego w okresie
połogu, mające na celu ewakuację tkanki łożyskowej z jamy macicy polegające na wyłyżeczkowaniu jamy macicy
lub przeprowadzenie zabiegu histeroskopii wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem dodatkowych poważnych powikłań. Powolny i wsp. [21] wykazali, iż pacjentki, szczególnie
wieloródki po przebytym cięciu cesarskim ze stwierdzonym łożyskiem wrośniętym narażone były w okresie połogu na potrzebę histerektomii poporodowej. Grupą
szczególnie predysponowaną były położnice, które przebyły w połogu zabieg wyłyżeczkowania macicy. Kayem
i wsp. [11] porównali dwie grupy pacjentek ze stwierdzanym łożyskiem wrośniętym. W grupie pierwszej, w której operacyjnie usuwano płat łożyska wrośniętego, pacjentki częściej wymagały przetoczenia preparatów krwi,
zabiegu histerektomii oraz częściej trafiały do oddziału
intensywnej terapii z powodu objawów sepsy oraz zespołu
wewnątrznaczyniowego wykrzepiania.
W piśmiennictwie znajdujemy opisy przypadków,
w których udało się uniknąć zabiegu operacyjnego przez
wdrożenie postępowania zachowawczego z pozostawieniem tkanki łożyska, bądź podanie dożylne, domięśniowe
lub dopępowinowe metotreksatu, zastosowanie embolizacji naczyń macicznych lub podbrzusznych [8-10,
20, 25]. Wyczekujące postępowanie opisywane jest sporadycznie. Metoda ta ma jednak zastosowanie jedynie wówczas, gdy łożysku wrośniętemu nie towarzyszy obfite krwawienie, a jego celem jest zachowanie płodności u młodych
kobiet [1, 10, 18]. Rzadko opisywane w literaturze postępowanie zachowawcze z pozostawieniem płata łożyskowego in situ z następowym wyczekiwaniem na jego samoistną ewakuację zarezerwowane jest dla szczególnych,
wybranych przypadków klinicznych [5, 18].
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii, Katedra Położnictwa i Ginekologii, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
Płat łożyska wrośniętego – postępowanie zachowawcze
Opis przypadków
Przypadek 1
25-letnia pierworódka w 40. tygodniu ciąży przyjęta
została do Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej z powodu rozpoczynającego się porodu. Przebieg ciąży niepowikłany, opieka ambulatoryjna prawidłowa, wyniki badań
laboratoryjnych prawidłowe. W badaniu USG bez odchyleń. Łożysko zlokalizowane na ścianie przedniej, o dojrzałości III stopnia wg Granuma i prawidłowej echostrukturze. W II okresie porodu ze względu na osłabienie czynności skurczowej macicy zastosowano wlew oksytocyny.
Przy użyciu wyciągacza próżniowego urodzono SZD o masie 3280 g, w stanie ogólnym dobrym (Apgar 9, 9, 9 pkt, pH
z t. pępowinowej – 7,35). Trzeci okres porodu prowadzony czynnie (5j. oksytocyny i 0,2 mg methyloergometryny
i.v.), po 10 minutach mechanizmem Schultzego urodzono
popłód o wymiarach 24 × 16 cm o masie 600 g, pępowina
długości 60 cm. Łożysko oceniono makroskopowo jako
dwupłatowe, niecałe – wykonano wyłyżeczkowanie jamy
macicy. Zabiegowi towarzyszyło obfite krwawienie, które
opanowano podając 10 j. oksytocyny oraz 0,2 mg methyloergotaminy dożylnie.
W 2. dniu połogu z powodu wzrostu ciepłoty ciała
38,8EC rozpoczęto antybiotykoterapię (Tarcefandol 2 × 1
g iv). W 3. dniu połogu ponowny wzrost ciepłoty ciała do
38,6EC. W badaniu położniczym stwierdzono powierzchowne rozejście skóry krocza. W badaniu zestawionym
stwierdzono drożny kanał szyjki macicy, trzon macicy
wielkości około 14 tyg. ciąży obkurczony, ruchomy, niebolesny, okolica przydatków i przymacicz niezmieniona.
W badaniu bakteriologicznym z rany krocza krocza –
Streptococcus oralis i Gemella morbilorum. W badaniach
laboratoryjnych: Leuk. – 22,4 G/L, Płytki – 153 G/L, CRP –
121,9 ug/ml, D-Dimery – 1879 mg/l, OB – 111 mm/h. Analizując całość obrazu klinicznego, uznano iż gorączka ma
związek ze zmianami w obrębie rany krocza po episiotomii; zadecydowano o poszerzeniu antybiotykoterapii (Metronidazol 2 × 1,0 g per rectum), wdrożono terapię przeciwzakrzepową (Fraxiparina 2 × 0,3 ml), doraźne leczenie
p/gorączkowe i miejscowe leczenie oczyszczające ranę
krocza.
W 4. dobie połogu kolejny wzrost ciepłoty ciała do
38,1EC (posiew krwi ujemny). Stwierdzono całkowite rozejście rany krocza. W badaniu USG obecność wpuklającego się do jamy macicy tworu tkankowego o wymiarach
6 × 6 × 4 cm o nieregularnym obrysie i niejednolitej echogenności z biegnącym z tylnej ściany macicy w głąb tego
tworu unaczynieniem. Rozpoznano zatrzymanie resztek
łożyskowych. Wykonano zabieg wyłyżeczkowania jamy
macicy. Wobec obfitego krwawienia zastosowano leczenie
obkurczające dożylnie uzyskując obkurczenie macicy i zatrzymanie krwawienia. W badaniu histopatologicznym:
decidua et villi placentarii oraz zmiany zapalne z towarzyszącym naciekiem ropnym. Wobec niedokrwistości u pacjentki przetoczono: 4 j. KKCz i 600 ml FFP.
73
W 5. dniu połogu po kontrolnym badaniu USG ponownie rozpoznano zatrzymanie w macicy fragmentu płata
łożyska, prawdopodobnie wrośniętego. Ze względu na
dobry stan ogólny pacjentki, brak krwawienia z dróg rodnych, postępującą inwolucję trzonu macicy, zadecydowano o postępowaniu zachowawczym, obserwacyjnym
z kontynuacją rozpoczętego leczenia farmakologicznego.
Pod uwagę brano zastosowanie metotreksatu, jednak
z uwagi na wcześniej stwierdzone miejscowe zakażenie –
takiego postępowania nie wdrożono.
W 7. dobie połogu obserwowano poprawę stanu ogólnego, normalizację badań laboratoryjnych (Hb – 10,5 g%,
Ht – 31,5%, Erytr. – 3390000, Leuk. – 15,4 G/L, Płytki – 181
G/L, D-dimery – 2264 ug/ml, CRP – 97,7 mg/l, Beta-HCG –
137 mlU/ml).
W kontrolnych badaniach USG w 10., 13. i w 17. dobie
połogu stwierdzono pojawienie się w obrębie tworu przestrzeni o charakterze hipoechogenicznym, a w 17. dobie nie
stwierdzono już unaczynienia. Obserwowano zmniejszenie
stężenie beta-HCG z 97,9 mlU/ml do 1,0 mlU/ml w 17. dobie
połogu. W 16. dobie połogu wykonano ponowne zeszycie
rany krocza. W 18. dobie przy dobrym stanie ogólnym
pacjentkę wypisano do domu.
W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym w 21., 28.,
35. dniu połogu stwierdzono utrzymywanie się tworu tkankowego w jamie macicy.
W 42. dniu po porodzie podczas mikcji, doszło do bezbolesnego, bez towarzyszącego krwawienia, wydalenia
z dróg rodnych tworu tkankowego, który nie został zabezpieczony do badania histopatologicznego. W kontrolnym
badaniu USG stwierdzono pustą jamę macicy. Należy
przyjąć, że doszło do samoistnego oddzielenia i wydalenia
fragmentu płata łożyska wrośniętego.
Przypadek 2
32-letnia pierworódka po przebytym cięciu cesarskim
z powodu braku postępu porodu oraz objawów zagrożenia
płodu (CŻD 3100, Apgar 10, 10, 10) skierowana do izby
przyjęć KMMP w 53. dobie połogu z powodu plamienia z
dróg rodnych oraz nieprawidłowego obrazu ultrasonograficznego narządu rodnego. Stan ogólny pacjentki dobry.
W badaniu USG w obrębie jamy macicy, przyściennie
stwierdzono obecność litej zmiany śr. 3 cm. Wdrożono
leczenie obkurczające macicę. W kontrolnym badaniu USG
wobec utrzymywania się zmiany zdecydowano o wykonaniu wyłyżeczkowania jamy macicy. Przed planowym
zabiegiem, w dwa miesiące po porodzie, doszło do samoistnego wydalenia z dróg rodnych tworu tkankowego średnicy 3 cm. W badaniu histopatologicznym stwierdzono
fragmenty martwiczo zmienionego łożyska z obecnością
nawapnień. Stan ogólny pacjentki dobry.
Przypadek 3
29-letnia pierworódka w 11. dobie po przebytym porodzie drogami natury poza kliniką, przebytym dwukrotnie
74
K. Engel, T. Płonka, M. Bilar, M. Kwiatek, S. Świderski, E. Ronin-Walknowska
zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy poza kliniką,
zgłosiła się do izby przyjęć KMMP z powodu nieprawidłowego obrazu jamy macicy w badaniu USG z podejrzeniem
płata łożyska wrośniętego. Przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym dobrym bez dolegliwości. Nie gorączkowała.
Nie krwawiła. W badaniu ginekologicznym bez odchyleń
(beta HCG – 7,32 ml/U). W różnicowaniu brano pod uwagę
płat łożyska lub mięśniak podśluzówkowy. Wdrożono
postępowanie zachowawcze, wyczekujące z regularną
kontrolą stanu klinicznego. Po 2 miesiącach (62 dni) doszło do samoistnej ewakuacji z dróg rodnych tworu tkankowego śr. ok. 4 cm. W badaniu histopatologicznym –
decidua et villi placentarii in stadio necrosi. Calcificatio.
Dyskusja
W 1986 roku S. Arulkumaran i wsp. po raz pierwszy
opisali przypadek łożyska wrośniętego leczonego zachowawczo (50 mg metotreksatu co drugi dzień – łącznie 6
dawek) [3]. W rezultacie po około 15 dniach w kontrolnym badaniu USG nie uwidoczniono zalegających w macicy mas łożyskowych. Raziel i wsp. przytaczają przypadek farmakologicznego leczenia łożyska wrośniętego
dwoma dawkami metotreksatu (domięśniowo po 20 mg)
w 4. i 5. dniu połogu z następowym samoistnym opróżnieniem się jamy macicy po 12 dniach od porodu [22]. Legro
i wsp. opisali leczenie łożyska wrośniętego 10 dawkami
metotreksatu po 0,3 mg/kg m.c. domięśniowo z samoistną
inwolucją łożyska [13]. Panoskaltis i wsp. opisali podanie
sześciu dawek metotreksatu (po 50 mg. drogą dożylną, co
drugi dzień). Po 3 miesiącach uzyskano zorganizowanie
i kalcyfikację łożyska, a po 12 miesiącach pacjentka zakończyła laktację i zaczęła menstruować. Drugi przypadek
opisany przez tego samego autora dotyczył leczenia
zachowawczego bez podania metotreksatu, gdzie po 8
miesiącach od porodu doszło do samoistnego wydalenia
masy tkankowej, podobnie jak w opisywanym powyżej
przypadku [19]. Interesujący sposób leczenia metotreksatem zaproponował Mussalli i wsp., który u pacjentki z
łożyskiem przodującym, przerośniętym do pęcherza
moczowego, podał podczas cięcia cesarskiego 50 mg metotreksatu do żyły pępowinowej, pozostawiając łożysko w
macicy, bez próby jego wydobycia. W 3., 10. i 14. dobie po
cięciu powtórzono dawkowanie metotreksatu w dawce 50
mg domięśniowo. W 16. dobie doszło do masywnego
krwawienia z dróg rodnych, wobec czego usunięto ręcznie
łożysko [16]. Drugi przypadek o podobnym przebiegu, z
podaniem metotreksatu do żyły pępowinowej podczas
cięcia cesarskiego, a następnie czterech dawek w połogu
zakończył się usunięciem macicy w 46. dniu po cięciu
cesarskim z powodu niemożności ręcznego oddzielenia
łożyska przerośniętego. Trzeci opisany przez tych
autorów przypadek mówi o zastosowaniu trzech dawek
metotreksatu po 50 mg u pacjentki z zatrzymaniem łożyska wrośniętego. W 37. dniu po porodzie doszło do krwawienia i konieczności usunięcia łożyska przez wyłyżecz-
kowanie jamy macicy. W 2004 roku Adrair i wsp. [2] opisali
przypadek łożyska wrośniętego leczonego trzema dawkami
metotreksatu po 50 mg domięśniowo w pierwszych dniach
po porodzie; w 8. tygodniu połogu uwidoczniono u tej
pacjentki masy łożyska w macicy i zadecydowano o kolejnym podaniu trzech dawek po 50 mg im. metotreksatu.
Następnie wykonano ręczne wydobycie łożyska, usuwając
tkankę łożyskową. W badaniach kontrolnych nie uwidoczniono zalegających w macicy resztek.
Spośród wielu opisywanych przypadków leczenia
zachowawczego łożyska wrośniętego, tylko w jednym
przypadku zaszła konieczność usunięcia macicy, a w pozostałych udało się zachować funkcję rozrodczą u pacjentek. W większości przypadków, z wyjątkiem jednego,
stosowano chemioterapię: drogą dożylną w 4 przypadkach,
domięśniową w 4 przypadkach i drogę doustną w jednym
przypadku. Leczenie najczęściej rozpoczynano w zerowej
lub pierwszej dobie po porodzie i kontynuowano średnio
przez 3-6 cykli. Czas wydalenia bądź inwolucji łożyska
różni się znacznie we wszystkich przypadkach, ale w większości było to po 30 dniach, chyba, że ze względów klinicznych zachodziła konieczność wcześniejszej interwencji
operacyjnej (2 ręczne wydobycia, 1 histerektomia).
W przytoczonych przypadkach z piśmiennictwa wydaje się zachodzić zależność między wielkością zatrzymanego fragmentu łożyska a skuteczną dawką metotreksatu.
W opisanych przez nas przypadkach podjęto efektywną próbę postępowania wyczekującego. W dwóch
przypadkach zabiegowi łyżeczkowana jamy macicy przeprowadzanych w połogu towarzyszyło bardzo obfite krwawienie z dróg rodnych. Jedna z opisywanych pacjentek
(przypadek 1) wymagała przetoczenia preparatów krwi.
W przypadku niewielkiego płata łożyska wrośniętego
uzasadnione jest postępowanie obserwacyjne-zachowawcze z oszczędzeniem macicy.
Wniosek
W wybranych przypadkach klinicznych, z zatrzymaniem fragmentu łożyska wrośniętego, którym nie towarzyszy krwawienie z dróg rodnych, możliwe jest wdrożenie
postępowania zachowawczego z regularnym monitorowaniem ultrasonograficznym oraz z oznaczaniem beta HCG
w surowicy.
Piśmiennictwo
[1] ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinion.
Number 266: Placenta accreta. Obstet. Gynecol. (2002); 99:
169-170.
[2] Adair S.R., Elamin D., Tharmaratnam S. (2004) Placenta in-
creta; conservative management – a successful outcome.
Case report and literature review. J. Matern. Fetal Neonatal.
Med. 15: 275-8.
[3] Arulkumaran S., Ng C.S., Ingemasson I. et al. (1986) Medical
treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 65: 285-6.
Płat łożyska wrośniętego – postępowanie zachowawcze
[4] Bakri Y.N., Rifai A., Legarth J. Placenta praevia–accreta:
magnetic resonance imaging findings and methotrexate
therapy after hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynaecol. (1993);
169: 213-4.
[5] Bennett M., Sen R. (2003) Conservative management of pla-
centa praevia percreta: report of two cases and discussion
of current management options. Aust. NZ J. Obstet. Gynecol.
43: 249-251.
[6] Buckshee K., Dadhwal V. (1997) Medical management of
placenta accreta. Int. J. Gynecol. Obstet. 59: 47-8.
[7] Fox H. Placenta accreta 1945-1969. Obstet. Gynecol. Surv.
27: 475-9.
[8] Gupta D., Sinha R. (1998) Management of placenta accreta
with oral methotrexate. Int. J. Gynecol. Obstet. 60:171-3.
[9] Haisekanen N., Kroger J., Kainulainen S., Heinonen S. (2008)
Placenta percreta: metotrexate treatment and MRI findings.
Am. J. Perinatol. 25: 91-2.
[10] Hays A.M., Woley K.C., Roberts S.R. (2008) Conservative
management of placenta percreta: experiences in two cases.
Obstet. Gynecol. 112: 425-6.
[11 Kayem G., Davy C., Goffiinet F. et al. (2004) Conservative
versus extirpative management in cases of palceta accreta.
Obstet. Gynecol.104: 53-5.
[12] Kayem G., Pannier E., Goffinet F. et al. (2002) Fertility after
conservative treatment of placenta accreta. Fertil. Ster. 78:
637-8.
[13] Legro R.S., Price F.V., Caritis S.N. (1994) Nonsurgical management of placenta percreta; a case report. Obstet. Gynecol.
83: 847-9.
[14] Levine D., Hulka C., Ludmir J. et al. (1997) Placenta accreta:
evaluation with color Doppler US, and MR imaging. Radiology 205: 773-776.
[15] Miller D.A., Chollet J.A., Goodwin T.M. (1997) Clinical risk
factors for placenta acreta. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 210-4.
[16] Mussali G., Shah J., Elimian A. et al. (2000) Placenta accreta
and metotrexate therapy: Three case reports. J. Perinat. 5:
331-334.
75
[17] O’Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S. (1997) The manage-
ment of placenta percreta: conservative and operative
strategies. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 210-4.
[18] Palacios-Jaraquemada J.M. (2008) Diagnosis and management of placenta accrete. Best Pract. Clin. Obstet. Gynecol.
22: 1133-48.
[19] Panoskaltsis T.A., Ascarelli A., de Souza N. et al. (2000) Pla-
centa increta: evaluation of radiological investigations and
therapeutic options of conservative management. Br. J.
Obstet. Gynaecol. 107: 802-6.
[20] Pinho S., Sarzedas S., Pedroso S. et al. (2008) Partial placenta
increta and metotrexate therapy: three case reports.
Clin. Exp. Obset. Gynecol. 35: 221-4.
[21] Powolny M., Szfranko K., Pietrzak P., Nomiński M. (1998)
Obstetric hysterectomy. Ginekol. Pol. 69: 693-7.
[22] Raziel A., Golan A., Ariely S. et al. (1992) Repeated ultraso-
nography and intramuscular methotrexate in the conservative management of residual adherent placenta. J. Clin.
Ultrasound. 20: 288-90.
[23] Rosen T. (2008) Placenta accreta and cesarean scar preg-
nancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate.
Clin. Perinatol. 35: 519-29.
[24] Tai-Ho Hung, Wen Yi Shaau, Ching-Chang Hsieh et al. (1999)
Risk factors for placenta accreta. Obset. Gynecol. 93: 545-50.
[25] Tong S.Y., Tay K.H., Kwek Y.C. (2008) Conservative management of placenta accreta: review of three cases. Singaporee
Med. J. 49: 1556-9.
J
K. Engel
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii
Pomorska Aakdemia Medyczna
71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
Conservative management of placenta percreta – report of three cases
Placenta percreta occurs when placenta is abnormally adherent to uterine wall. This condition is associated with increased risk of
maternal and fetal morbidity and mortality, severe hemorrhage, uterine perforation, infection and loss of fertility. The number of
abnormal placentation leading to the clinical complications is rising due to rising cesarean section rate. The management presents
a challenging obstetric problem. The tree cases described by as suggested that a conservative approach to the treatment of placenta
percreta is appropriate in selected cases.
Key words: placenta percreta, conservative management