Noworodki matek z łożyskiem przodującym o nieprawidłowej

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 4, 225-228, 2013
Noworodki matek z łożyskiem przodującym
o nieprawidłowej implantacji
MICHALINA BUGIERA1, MARTA SZYMANKIEWICZ1, GRZEGORZ KRUSZYŃSKI2,
GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ2, JANUSZ GADZINOWSKI1
Streszczenie
Nieprawidłową implantację łożyska stwierdza się średnio 1 na 7000 ciąż. Celem niniejszej pracy jest ocena, czy występowanie łożyska wrośniętego lub przerośniętego w szczególnym przypadku jego przodowania stanowi niezależny
czynnik ryzyka powikłań występujących w okresie noworodkowym. Analizie retrospektywnej poddano dokumentację
medyczną 12 noworodków z ciąży o takim powikłaniu urodzonych w latach 2008-2012 w Ginekologiczno-Położniczym
Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Grupę kontrolną stanowiła dokumentacja medyczna 43
noworodków matek z łożyskiem przodującym. W grupie badanej 75% noworodków urodziło się przedwcześnie, natomiast w grupie kontrolnej odbyło się 47% porodów przedwczesnych (średni czas trwania ciąży to odpowiednio 35 tygodni i 6 dni oraz 36 tygodni i 3 dni) (p < 0,20). Średnia masa ciała w obu grupach wyniosła odpowiednio 2768 g i 2863 g
(p < 0,32). Analizując wyniki badań laboratoryjnych uzyskane w pierwszej dobie życia stwierdzono istotnie statystycznie niższe pH z naczyń pępowinowych w grupie badanej. Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych (hematokryt,
erytrocyty, hemoglobina) nie różniły się w sposób istotny statystycznie. Dominującym problemem w badanej grupie
jest wcześniactwo, trudno jednak jednoznacznie rozstrzygnąć, czy w tym przypadku poród przedwczesny wynika z samej patologii łożyska, czy też jest konsekwencją zaleceń dotyczących rozwiązania takich ciąż pomiędzy 34. a 35. tygodniem ciąży, ze względu na mniejsze ryzyko krwawienia. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska może zwiększać ryzyko niedotlenienia okołoporodowego u noworodka.
Słowa kluczowe: łożysko przodujące, nieprawidłowa implantacja łożyska, noworodek
Wprowadzenie
Nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska obserwuje się,
gdy kosmki łożyska penetrują do doczesnej podstawnej
lub głębiej. Ze względu na stopień inwazji kosmówki wyróżnia się łożysko przyrośnięte (placenta accreta) penetrujące doczesną podstawną, łożysko wrośnięte (placenta
increta), w przypadku którego kosmki wnikają do warstwy
mięśniowej macicy oraz łożysko przerośnięte (placenta
percreta), gdy zajęte są sąsiadujące narządy, najczęściej
pęcherz moczowy i otrzewna [1, 2]. Nieprawidłową implantację łożyska stwierdza się średnio 1 na 7000 ciąż [3],
jednak w przypadku pacjentek z łożyskiem przodującym
taka sytuacja może dotyczyć nawet 15% ciąż. Zwykle
w przypadku łożyska przodującego w obrębie dolnego
odcinka macicy doczesna jest znacznie słabiej wykształcona, co umożliwia łatwiejszą penetrację kosmówki do
głębszych tkanek [4]. Jednak najistotniejszy czynnik ryzyka nieprawidłowego zagnieżdżenia łożyska stanowi liczba
przebytych cięć cesarskich: w przypadku jednego cięcia
cesarskiego w wywiadzie ryzyko wzrasta dwukrotnie,
natomiast przy dwóch lub więcej cięciach cesarskich następna ciąża jest obarczona ośmiokrotnie większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania [5].
W niniejszym pracy dokonano oceny przebiegu okresu noworodkowego dzieci urodzonych z ciąż powikłanych
nieprawidłowym zagnieżdżeniem łożyska. Uzyskane wyniki porównano z grupą kontrolną dobraną w taki sposób,
aby można było stwierdzić, czy występowanie łożyska
przodującego o nieprawidłowym zagnieżdżeniu stanowi
niezależny czynnik ryzyka powikłań występujących w okresie noworodkowym. Ze względu na zwiększone ryzyko
krwawienia przedporodowego i śródporodowego, które
może powodować utratę krwi płodu, szczególną uwagę
zwrócono na stan dziecka bezpośrednio po urodzeniu
oraz występowanie niedokrwistości.
Materiał i metody
Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 12 noworodków matek z łożyskiem przodującym
o nieprawidłowym zagnieżdżeniu (10 noworodków matek
z łożyskiem wrośniętym i 2 noworodki matek z łożyskiem
przerośniętym) urodzonych w latach 2008-2012 w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu. Grupę kontrolną stanowiła dokumentacja 43 noworodków matek z łożyskiem centralnie
przodującym urodzonych w tym samym okresie. Wszystkie porody odbyły się drogą cięcia cesarskiego. Ocena
dotyczyła następujących danych: czas trwania ciąży, urodzeniowa masa ciała, punktacja w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia, długość pobytu w szpitalu, konieczność wentylacji i żywienia parenteralnego oraz wyniki badań laboratoryjnych w pierwszej dobie życia: pH z naczyń pępowinowych, hematokryt, hemoglobina, erytrocyty. Analizę
1
Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
226
M. Bugiera, M. Szymankiewicz, G. Kruszyński, G.H. Bręborowicz, J. Gadzinowski
uzyskanych wyników przeprowadzono w programie Statistica 10 przy użyciu testu t dla prób niepowiązanych oraz
testu U Manna-Whitneya .
nie trwało średnio 11 dób. Wyniki badań laboratoryjnych
w obu grupach przestawia tabela 1.
Dyskusja
Wyniki
W grupie badanej 9 noworodków (75%) urodziło się
przedwcześnie (średni czas trwania ciąży 35 tygodni i 6
dni), natomiast w grupie kontrolnej odbyło się 20 (47%)
porodów przedwczesnych (średni czas trwania ciąży 36
tygodni i 3 dni) (p < 0,20). Średnia masa ciała w grupie
badanej wynosiła 2768 g – u 2 noworodków (17%) stwierdzono hipotrofię < 10 centyla, natomiast w grupie kontrolnej średnia masa ciała wyniosła 2863 g – u 2 noworodków
(5%) stwierdzono hipotrofię <10 centyla (p < 0,32). Średnia
punktacja w skali Apgar w 1,5 i 10. minucie życia wyniosła
w grupie badanej odpowiednio 7, 8 i 9 punktów, a w grupie
kontrolnej odpowiednio 9, 10 i 10 punktów (p < 0,08). Stan
noworodka oceniany na podstawie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi pępowinowej był istotnie
lepszy w grupie kontrolnej (tabela 1).
W grupie badanej zmarł jeden noworodek z ciąży powikłanej łożyskiem przerośniętym, centralnie przodującym, małowodziem i centralizacją krążenia u płodu. Poród
odbył się w 34. tygodniu ciąży – wykonano pilne cięcie cesarskie z powodu ostrych objawów zagrożenia życia płodu. Noworodek urodzony w stanie ogólnym złym z punktacją w skali Apgar 1, 0, 0, 0 odpowiednio w 1, 3, 5, 10.
minucie życia. Wykonano intubację w 1. minucie życia,
podano 3 dawki adrenaliny, 2 dawki wodorowęglanów oraz
bolus soli fizjologicznej, po 20 minutach resuscytacji stwierdzono zgon. W badaniu sekcyjnym noworodka stwierdzono
cechy ostrego niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
Noworodki z grupy badanej przebywały w szpitalu
średnio 12,5 doby, natomiast noworodki z grupy kontrolnej 9,8 doby (p < 0,15). Wydłużenie czasu pobytu noworodka w szpitalu w grupie badanej w 3 przypadkach było
spowodowane dłuższą hospitalizacją matki. Wentylację
prowadzono u 3 pacjentów (25%) w grupie badanej i u 9
(20%) pacjentów w grupie kontrolnej; średni czas wentylacji wyniósł odpowiednio 2,3 i 5,9 doby. Żywienia parenteralnego wymagały 3 noworodki (25%) w grupie badanej i 6 (14%) w grupie kontrolnej – w obu grupach żywie-
W piśmiennictwie można znaleźć artykuły dotyczące
przebiegu ciąży powikłanej występowaniem łożyska o nieprawidłowej implantacji czy też postępowania okołoporodowego, natomiast niewiele publikacji zawiera dane dotyczące noworodka [6]. Zwraca również uwagę fakt, że większość artykułów odnosi się do ciąż powikłanych łożyskiem
przyrośniętym, czyli o niewielkim stopniu penetracji.
Wyniki przedstawione w tym artykule wskazują na
istotny statystycznie wzrost ryzyka niedotlenienia okołoporodowego w przypadku noworodków z ciąż powikłanych występowaniem łożyska przodującego o nieprawidłowej implantacji w porównaniu z noworodkami matek
z łożyskiem przodującym. W przypadku pozostałych parametrów laboratoryjnych i danych klinicznych nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi
grupami. W dwóch niezależnych pracach pochodzących
z ośrodków w Kanadzie i Izraelu dotyczących łożyska
przyrośniętego nie udowodniono, aby nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska stanowiło niezależny czynnik ryzyka
powikłań występujących u noworodka [7, 8]. Badacze
z Kanady poddali analizie dokumentację 865 noworodków
z ciąż powikłanych łożyskiem przyrośniętym i wykazali, że
jedyną wartością istotnie różniąca grupę badaną od kontrolnej jest zwiększona częstość przyjęć do oddziału
intensywnej opieki noworodka. Podobnie w artykule pochodzącym z Uniwersytetu w Soroce nie stwierdzono,
żeby łożysko przyrośnięte wpływało na śmiertelność okołoporodową lub punktację w skali Apgar w 1. i 5. min. życia noworodka. W żadnej z wymienionych wyżej prac nie
analizowano wartości pH z naczyń pępowinowych.
Głównym problemem w badanej przez nas grupie było
wcześniactwo – 75% noworodków urodziło się przedwcześnie, jednak zdecydowana większość (83%) po 34.
tygodniu ciąży. Trudno jednoznacznie rozstrzygnąć czy
poród przedwczesny wynika z samej patologii łożyska czy
też jest konsekwencją postępowania i decyzji dotyczących
rozwiązania ciąży podejmowanych przez zespół lekarski.
Niektóre publikacje zalecają ukończenie ciąży powikłanej
Tabela 1. Porównanie wyników badań laboratoryjnych w 1. dobie życia
u noworodków w grupie badanej i kontrolnej
pH z tętnicy pępowinowej
pH z żyły pępowinowej
hematokryt [L/l]
erytrocyty [T/l]
hemoglobina [mmol/l]
średnia
SD
średnia
SD
średnia
SD
średnia
SD
średnia
SD
Grupa
badana
7,21
0,28
7, 24
0,28
0,48
0,08
4,8
0,70
9,7
1,91
Grupa
kontrolna
7,30
0,06
7,35
0,05
0,50
0,08
4,8
0,94
10,3
1,71
p
0,055
0,016
0,30
0,94
0,34
Noworodki matek z łożyskiem przodującym o nieprawidłowej implantacji
występowaniem łożyska o nieprawidłowej implantacji między 34. a 35. tygodniem ciąży [6, 9, 10], ze względu na to,
że zdecydowana większość powikłań (90%) występuje po
36. tygodniu ciąży [11]. Podejmując decyzję dotyczącą terminu porodu należy brać pod uwagę następujące elementy: nasilenie krwawienia i ilość utraconej krwi, stan ogólny
ciężarnej, wiek ciążowy i dojrzałość płodu, stopień zaawansowania porodu oraz ocenę stanu płodu [12, 13].
Oczywiste jest, że ewentualne podejmowanie decyzji
dotyczących rozwiązania ciąży możliwe jest tylko w przypadku wczesnej i dokładnej diagnozy, która nie tylko
zmniejsza śmiertelność okołoporodową ciężarnych, ale ma
też korzystny wpływ na noworodka między innymi dzięki
możliwości zastosowania prenatalnej stymulacji dojrzewania układu oddechowego płodu – glikokortykosteroidy
[14].
Wyniki badań laboratoryjnych uzyskane w pierwszej
dobie życia nie wskazały na zwiększoną częstość występowania niedokrwistości wśród noworodków matek z łożyskiem o nieprawidłowej implantacji. Dane te dowodzą,
że odpowiedni sposób postępowania okołoporodowego
nie powoduje zwiększonej utraty krwi u płodu czy noworodka w porównaniu z ciążami powikłanymi łożyskiem
przodującym.
Porównując uzyskane wyniki z badaniami przeprowadzonymi w Stanach Zjednoczonych w latach 1982-2002
czas trwania ciąży powikłanej nieprawidłowym zagnieżdżeniem łożyska wydłużył się o ponad dwa tygodnie
(z 33 + 5/7 opisywanych przez badaczy amerykańskich do
35 + 6/7 opisywanych w naszym materiale), przy jednoczesnym spadku stwierdzanego odsetka hipotrofii (z 24%
do 17%), co wskazuje na znaczącą poprawę opieki perinatalnej [15]. W artykułach, które porównywały urodzeniową masę ciała noworodków matek z łożyskiem wrośniętym z masą ciała noworodków z ciąż niepowikłanych
wykazano istotny statystycznie wzrost częstości występowania hipotrofii [16]. Jednak na podstawie uzyskanych
wyników stwierdzono, że występowanie hipotrofii u płodu/noworodka nie jest powikłaniem typowym dla nieprawidłowego zagnieżdżenia łożyska, ponieważ urodzeniowe
masy ciała w grupie badanej i kontrolnej były porównywalne.
Wnioski
Nieprawidłowa implantacja łożyska może zwiększać
ryzyko niedotlenienia okołoporodowego u noworodka,
dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie oraz wielospecjalistyczna opieka. Niezwykle istotne jest ustalenie
optymalnego terminu porodu, który pozwoli zrównoważyć
227
ryzyko powikłań wynikających z nagłej utraty krwi matki
i płodu z powikłaniami będącymi konsekwencją porodu
przedwczesnego.
Piśmiennictwo
[1] Palacios-Jaraquemada J.M. (2008) Diagnosis and management of placenta accrete. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 22(6): 1133-1148.
[2] Hudson L., Belfort M.A., Brome D.R. (1998) Diagnosis and
management of placenta percreta: a review. Obstet. Gynecol.
Surv. 53(8): 509-517.
[3] Oyelese Y., Canterino J.C. (2011) Placenta previa and placenta accrete. [W:] Sheiner E. (red.) Bleeding during pregnancy.
Springer: 135-150.
[4] Khong T.Y., Robertons W.B. (1987) Placenta acreta and placenta praevia acreta. Placenta 8: 399-409.
[5] Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. (2005) Abnormal placentation: twenty years analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 192:
1458-61.
[6] Balayla J., Bondarenko H.D. (2013) Placenta accreta and the
risk of adverse maternal and neonatal outcomes. J. Perinat.
Med. 41(2): 141-9.
[7] Eskholi T., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. (2013) Pla-
centa accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Obstet. Gynecol. 208(03):
219e1-7.
[8] Robinson B.K., Grobman W.A. (2010) Efectiveness of timing
strategies for delivery of individuals with placenta praevia
and accreta. Obstet. Gynecol. 116: 835-42.
[9] Belfort M.A. (2011) Indicated preterm birth for placenta accrete. Semin. Perinatol. 35: 252-6.
[10] O’Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S. (1996) The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 1632-1638.
[11] Kruszyński G., Bręborowicz G.H. (2012) Łożysko przodujące
– aktualny stan wiedzy. Perinatol. Neonatol. Ginekol. 5(4):
190-198.
[12] Kruszyński G., Bręborowicz G.H. (2013) Pregnancy complicated by placenta previa. Arch. Perinat. Med. 19(4): 206-211.
[13] Bręborowicz G.H., Markwitz W., Gaca M. i wsp. (2013) Con-
servative management of placenta previa complicated by
abnormal placentation. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 26
(10): 1012-5.
[14] Warshak C.R., Ramos G.A., Eskander R. et al. (2010) Effect of
predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta
accereta. Obstet. Gynecol. 115: 65-9.
[15] Seet E.L., Kay H.H. (2012) Placenta accreta: depth of invasion and neonatal outcomes. J. Matern. Fetal Neonatal Med.
25(10): 2042-5.
[16] Gielchinsky Y., Mankuta D., Rojansky N. et al. (2004) Perinatal outcome of pregnancies complicated by placenta accreta.
Obstet. Gynecol. 104: 527-30.
J
Michalina Bugiera
Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, ul. Polna 33
Placenta increta and percreta – neonatal outcome
Abnormal implantation of placenta is detected approximately in 1 of 7000 pregnancies. The aim of this study was to
assess whether the occurrence of placenta previa increta or placenta percreta is an independent risk factor for
complications in the neonatal period. The study was based on retrospective analysis of medical records of 12 infants
from such pregnancies born in 2008-2012 in Gynaecology and Obstetrics Hospital of Poznan University of Medical
228
M. Bugiera, M. Szymankiewicz, G. Kruszyński, G.H. Bręborowicz, J. Gadzinowski
Sciences. The control group were the medical records of 43 infants born by mothers with placenta previa. In the study
group 75% of infants was born prematurely, while in the control group there was 47% of preterm birth (average of 35
weeks, 6 days and 36 weeks, 3 days of gestation; p < 0.20). Average birth body weight in both groups was 2768 g and
2863 g respectively (p < 0.32). There was no statistically significant differences between the two groups in packed cell
volume, erythrocytes, haemoglobin in the first day of life. There was however a statistically significant lower umbilical
cord pH in the study group. The main issue in the study group is prematurity, however it is difficult to clearly
determine whether preterm birth stems from the pathology of placenta or recommendations for planned delivery
between the 34th and 35th week of gestation, because of the lower risk of bleeding. The study results point to abnormal
implantation of placenta being a potential risk factor for neonatal asphyxia.
Key words: placenta previa, abnormal implantation of placenta, neonatal outcome