formularz wewnętrzny GIM2 - Gimnazjum nr 2 w Krakowie

Adres: Kraków; ul. Studencka 13; Kraków
Telefon: 012 429 62 22
Internet: www.gimnazjumdwa.pl
e-mail: [email protected]
Gimnazjum nr 2
im. Adama Mickiewicza w Krakowie
imię i nazwisko członka
komisji przyjmującego podanie
f2015/16
nazwisko
pierwsze imię
drugie imię
Imiona i nazwisko
ucznia zgodnie z metryką urodzenia
data urodzenia
-
-
dd-mm-rrrr
pesel
miejsce urodzenia
obywatelstwo
imię i nazwisko matki
tu proszę wkleić
aktualną fotografię
kandydata
miejsce pracy matki*
zawód wykonywany*
imię i nazwisko ojca
miejsce pracy ojca*
*opcjonalnie
zawód wykonywany*
kontakt konieczny np. w przypadku złego samopoczucia dziecka
domowy stacjonarny
Telefony
kontaktowe
adnotacje Gimnazjum 2
mama - praca - stacjonarny
ojciec - praca - stacjonarny
mama - komórka
ojciec - komórka
mama - e-mail
ojciec - e-mail
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy
Upoważniam do odbioru mojego syna/córki ze szkoły*
podpis rodzica
stopień pokrewieństwa z dzieckiem
imię nazwisko
data ur.
.
imię nazwisko
data ur.
.
miejsce zamieszkania:
kod pocztowy:
—
miejscowość:
—
miejscowość:
—
miejscowość:
ulica:
miejsce stałego
zameldowania:
kod pocztowy:
ulica:
miejsce tymczasowego
zameldowania:
kod pocztowy:
ulica:
gimnazjum rejonowe:
numer:
Wybór klasy patronackiej (jeśli dotyczy)
adres:
Wybór „drugiego” języka
Wybór języka dodatkowego
(zezwala na niego dyrektor szkoły)
A
C
D
E
francuski
francuski początkujący
hiszpański
hiszpański początkujący
niemiecki
niemiecki początkujący
rosyjski
chiński
W razie potrzeby proszę zaznaczyć właściwą opcję:
Proszę o objęcie mojego dziecka
nauką religii katolickiej i/lub etyki*
* decyzję można zmienić w każdej chwili, składając pisemne oświadczenie w sekretariacie szkoły
Proszę o objęcie mojego dziecka nauką
wychowania do życia w rodzinie *
Zwolnienie z wf - przewiduję ubieganie się o zwolnienie mojego dziecka z lekcji wf z powodów zdrowotnych **
Dysleksja, dysgrafia, dysortografia, itp. - moje dziecko posiada
opinię PPP w tej sprawie (podanie tej informacji pomaga nauczycielom
oraz pedagogowi szkolnemu zaplanować pracę ) **
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
data badania
Inne dysfunkcje - choroby, o których wg Państwa powinien wiedzieć wychowawca i szkoła.
** informacje te nie mają wpływu na przyjęcie dziecka do szkoły
podpisy rodzica
Szkoła nie może podawać uczniom jakichkolwiek leków, w tym przeciwbólowych.
W razie przewidywanej konieczności dziecko powinno mieć przy sobie własne leki.
Przyjmuję, że na terenie szkoły obowiązuje zakaz używania telefonu komórkowego w czasie zajęć szkolnych.
Ponoszę odpowiedzialność za uszkodzenie, zgubienie czy powstałe szkody wynikłe z wniesienia przez moje
dziecko komórki na teren szkoły.
Zobowiązuję się do pokrycia ew. szkód materialnych, wyrządzonych przez moje dziecko; przyjmuję do
wiadomości, że nie wolno dziecku wnosić do szkoły sprayu, markerów oraz niebezpiecznych przedmiotów.
Akceptuję zakaz malowania się i farbowania włosów oraz zobowiązuję się do schludnego i skromnego
wyprawiania dziecka do szkoły, w stroju bez oznak przynależności do jakiejkolwiek subkultury
Zakupię obuwie zamienne na jasnej podeszwie, strój na wf (koszulka bawełniana i sportowe spodenki
omówione przez wuefistów oraz strój szkolny (wzór określony w statucie szkoły)
Będę posiadał i przeglądał indeks gimnazjalisty, w którym będą dokonywane różne wpisy, gromadzone dane
i informacje, potrzebne do sprawnej komunikacji między szkołą a domem rodzinnym.
Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka opieką zdrowotną (w tym na okresową kontrolę głowy) przez
pielęgniarkę szkolną - na czas trwania nauki w Gimnazjum nr 2
Przyjmuję zasadę, że dziecko może być zwalniane i odbierane z lekcji wyłącznie na pisemną prośbę rodzica,
nie zwalnia się ucznia ani na jego prośbę, ani na prośbę telefoniczną ani mailową rodzica.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dziecko nie będzie przynosić do szkoły ani na inne zajęcia organizowane
przez szkołę niezdrowej żywności - napojów, potraw, słodyczy. W szkole pracuje stołówka i bufet, gdzie można
wykupić śniadania lub przyniesione zjeść.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez szkołę oraz pielęgniarkę szkolną
w systemie ręcznym i elektronicznym w zakresie koniecznym - wszystkie informacje umieszczone w niniejszym
formularzu pozostają wyłącznie do wiadomości dyrektora szkoły, pedagoga szkolnego, wychowawcy, sekretarza
oraz pielęgniarki.
Inne uwagi, istotne z punktu widzenia rodzica:
Ja, niżej podpisany, przyjmuję do wiadomości zobowiązania,
które podjął w moim imieniu mój rodzic/opiekun.
Kraków, dnia ......................................
podpis dziecka
podpis rodzica
Potwierdzam odbiór wszystkich
złożonych wcześniej dokumentów
i zdjęć mojego dziecka
Kraków, dnia ……………………………
podpis rodzica