GIMNAZJUM NR 1 im. Księdza Stanisława Konarskiego ul

GIMNAZJUM NR 1 im. Księdza Stanisława Konarskiego
ul. Bernardyńska 7, 31-069 Kraków
tel. / fax. (12) 422-04-05
www.gimnazjum1.krakow.pl
e-mail: [email protected]
Imiona i nazwiska ucznia zgodne z metryką urodzenia
nazwisko
pierwsze imię
data urodzenia
drugie imię
-
-
miejsce urodzenia
obywatelstwo
pesel
proszę wkleić aktualną
fotografię kandydata
imię i nazwisko matki
miejsce pracy matki
wykonywany zawód matki
imię i nazwisko ojca
miejsce pracy ojca
wykonywany zawód ojca
kontakt
domowy stacjonarny
mama - komórka
mama - praca stacjonarny
ojciec - komórka
ojciec -praca stacjonarny
adres mailowy rodzica:
Miejsce zamieszkania i zameldowania
miejsce zamieszkania:
kod pocztowy:
-
miejscowość:
ulica:
miejsce stałego
zameldowania:
kod pocztowy:
-
miejscowość:
ulica:
miejsce tymczasowego
zameldowania:
kod pocztowy:
-
miejscowość:
ulica:
Wybór języka
gimnazjum rejonowe:
numer:
adres:
hiszpański:
Wybór "drugiego" języka obcego:
niemiecki:
francuski
Wybór klasy
klasa z rozszerzonym programem języka niemieckiego DSD II
klasa z rozszerzonym programem matematyki
Wybór klasy:
klasa z rozszerzonym programem języka angielskiego
klasa ogólna
W razie potrzeby proszę zaznaczyć właściwą opcję:
proszę o nieobejmowanie mojego dziecka nauką religii
katolickiej*
proszę o nieobejmowanie mojego dziecka nauką
wychowania do życia w rodzinie*
* decyzję można zmienić w każdej chwili, składając pisemne oświadczenie w sekretariacie szkoły
Dyslekcja, dysgrafia, dysortografia - moje dziecko posiada opinię PPP, orzeczenie PPP.
TAK
NIE
TAK
NIE
data badania
Inne dysfunkcje - choroby, o których zdaniem Państwa, powinien wiedzieć wychowawca i szkoła.
podpisy rodzica
Przyjmuję zasadę, że dziecko zwalniane może być z lekcji wyłącznie na pisemną prośbę rodzica.
W szkole nie można podawać uczniom jakichkolwiek leków, w tym przeciwbólowych.
Przyjmuję, że na terenie szkoły obowiązuje zakaz używania telefonów komórkowych w czasie zajęć szkolnych. Deklaruję, że
ponoszę odpowiedzialność za uszkodzenie, zgubienie czy powstałe szkody winikłe z wniesienia przez moje dziecko komórki
na teren szkoły.
Zobowiazuję się do pokrycia ew. szkód materialnych, wyrządzonych na terenie szkoły przez moje dziecko;
przyjmuję do wiadomości, że nie wolno dziecku wnosić do szkoły sprayu, markerów oraz niebezpiecznych przedmiotów.
Akceptuję zakaz malowania się i farbowania włosów przez moje dziecko oraz zobowiązuję się do schludnego i skromnego
wyprawiania dziecka do szkoły, w stroju szkolnym zgodnie z zapisem w Statucie Szkoły.
Uczeń zobowiązany jest do noszenia obuwia zamiennego na jasnej podeszwie zgodnie z zapisem w Statucie Szkoły.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez szkołę oraz pielęgniarkę szkolną w systemie ręcznym
i elektronicznym w zakresie koniecznym - wszystkie informacje umieszczone w niniejszym formularzu pozostają wyłącznie
do wiadomości dyrektora szkoły, pedagoga szkolnego, wychowawcy, sekretarza oraz pielegniarki.
Inne uwagi, istotne z punktu widzenia rodzica:
Ja, niżej podpisany, przyjmuję do wiadomości zobowiązania, które
podjął w moim imieniu mój rodzic/opiekun.
Kraków, dnia ...................................... 2011 r.
podpis dziecka
podpis rodzica
Potwierdzam odbiór wszystkich złożonych wcześniej
dokumentów oraz zdjęć mojego dziecka.
Kraków, dnia ...................................... 2011 r.
podpis rodzica: