Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w

.......
Warszawa, 10.02.2015.......
(miejscowość, data)
Wawer
Zarząd Dzielnicy
m.st. Warszawy
(nazwa Dzielnicy m.st. Warszawy)
Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego
w m.st. Warszawie na rok 20161)
UWAGA! Formularz w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami.
Projektodawca
Imię i nazwisko
Rafał Czerwonka
PESEL
ulica
Nr domu
Adres zamieszkania
-
Nr mieszkania
–
Kod pocztowy
Warszawa
Telefon kontaktowy
(fakultatywnie)
Adres e-mail
(fakultatywnie)
Zgłaszam projekt do budżetu partycypacyjnego na rok 2016 w Dzielnicy
m.st. Warszawy dotyczącą:
Wawer
(nazwa Dzielnicy m.st. Warszawy)
Nazwa projektu (maksymalnie 15 słów)
Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku
Krótki opis projektu (maksymalnie 50 słów)
Projekt dotyczy rozbudowy Sadulskiego Zakątka (zwycięskiego projektu w poprzedniej edycji
budżetu partycypacyjnego, polegającego na budowie siłowni plenerowej z infrastrukturą
towarzyszącą) o mini plac zabaw i boisko do koszykówki ulicznej.
Projekt ma charakter
ogólnodzielnicowy
Nazwa obszaru objętego projektem
(w przypadku projektów lokalnych)
lokalny
Sadul
Lokalizacja terenu objętego projektem
Ulica i nr / Rejon ulic
rejon ulicy Mirtowej i Mydlarskiej
Warszawa
Inne istotne informacje
dot. lokalizacji
1)
działka m.st. Warszawy 50/3 z obrębu 3-11-32
Wypełnia projektodawca.
Strona 1 / 4
Klasyfikacja projektu (proszę wybrać maksymalnie 3)
edukacja
komunikacja/ drogi
kultura
ochrona środowiska
pomoc społeczna
przestrzeń publiczna
sport
zdrowie
zieleń miejska
inna (proszę wskazać)
Potencjalni odbiorcy projektu (proszę wybrać maksymalnie 3)
dzieci
młodzież
dorośli
seniorzy
studenci
osoby z niepełnosprawnością
rodziny z dziećmi
zwierzęta
inni (proszę wskazać)
Zasady korzystania z efektu realizacji projektu przez ogół mieszkańców
(ogólnodostępność) (maksymalnie 100 słów)
(np: godziny otwarcia, zasady korzystania, warunki uczestnictwa)
Przedmiot niniejszego projektu zlokalizowany będzie w terenie otwartym, na ogólnodostępnej
działce będącej własnością m.st. Warszawy. Z efektu realizacji projektu korzystać będą mogli
wszystkie osoby – z placu zabaw dzieci, z boiska do koszykówki – dzieci, młodzież i dorośli.
ew. cd. w załączniku nr .....
Pełny opis projektu (maksymalnie 300 słów)
Opis nie może wskazywać potencjalnych wykonawców
Projekt dotyczy rozbudowy Sadulskiego Zakątka (zwycięskiego projektu w poprzedniej edycji
budżetu partycypacyjnego, polegającego na budowie siłowni plenerowej z infrastrukturą
towarzyszącą) o mini plac zabaw i boisko do koszykówki ulicznej. Mini plac zabaw to co
najmniej dwa zestawy zabawowe zlokalizowane na bezpiecznej nawierzchni poliuretanowej
(jak np. wielofunkcyjne urządzenia wspinaczkowe INDUS czy zjazd na linie). W głębi
Sadulskiego Zakątka zlokalizowane będzie boisko do koszykówki ulicznej (streetballa) z
jednym koszem i nawierzchnią poliuretanową o wymiarach 9 metrów na 9 metrów.
Strona 2 / 4
ew. cd. w załączniku nr ......
Uzasadnienie dla realizacji projektu (maksymalnie 100 słów)
Rozbudowa Sadulskiego Zakątka wypoczynkowo rekreacyjnego, w osiedlu w którym do chwili
obecnej nie ma siłowni plenerowej ani miejsca do integracji osób dorosłych, w tym osób
starszych, stanowić będzie idealne miejsce dla odpoczynku i rekreacji. Mini plac zabaw oraz
boisko do koszykówki ulicznej w zaproponowanej lokalizacji będzie stanowić doskonały
element integracyjny dla lokalnej społeczności, zarówno dzieci, młodzieży, jak i dorosłych.
ew. cd. w załączniku nr .....
Wstępny kosztorys projektu wraz z wyszczególnieniem jego składowych
Zestawy zabawowe na plac zabaw – 40.500zł
Bezpieczna nawierzchnia ok. 150m2 – 30.000zł
Boisko do koszykówki ulicznej o wymiarach 9 metrów na 9 metrów, jeden kosz, bezpieczna
nawierzchnia poliuretanowa – 28.000zł
Całkowity koszt projektu
98.500zł
Czy projekt generuje koszty utrzymania w kolejnych latach?
ew. cd. w załączniku nr .....
nie
tak
Rodzaj oraz szacunkowa wysokość kosztów eksploatacji (utrzymania) efektu
realizacji projektu w kolejnych latach:
(np: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji)
Koszenie trawy, bieżące remonty i konserwacja
Szacunkowy koszt eksploatacji
1.000zł rocznie
ew. cd. w załączniku nr .....
Załączniki:
A. Wymagane w każdym projekcie
lista zawierająca podpisy minimum 30 mieszkańców Warszawy popierających niniejszy projekt
do budżetu partycypacyjnego na rok 2016
potwierdzenie przyjęcia2)
B. Dodatkowe (jeżeli zgłoszenie projektu wymaga takich zgód)
• Zgoda opiekuna prawnego na udział osoby małoletniej w procesie budżetu partycypacyjnego:
Strona 3 / 4
dokument wymagany
2)
dokument niewymagany
potwierdzenie przyjęcia2)
Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz.
• Zgoda dysponenta terenu objętego niniejszym projektem, a niebędącego we władaniu
m.st. Warszawy, na wykorzystanie terenu do celów realizacji budżetu partycypacyjnego:
dokument wymagany
dokument niewymagany
potwierdzenie przyjęcia2)
C. Dodatkowe inne (numerowane):
1.
potwierdzenie przyjęcia2)
2.
potwierdzenie przyjęcia2)
3.
potwierdzenie przyjęcia2)
4.
potwierdzenie przyjęcia2)
Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy
w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 20162).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st.
Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią
zarządzenia nr 6699/2014 Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 października 2014 r.
w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu
partycypacyjnego na rok 2016.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie
dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma)
odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych
oświadczeń.
...................................................................................................
Podpis projektodawcy/w przypadku gdy projektodawcą jest
osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego
Fakultatywnie:
Wyrażam zgodę na upublicznienie mojego imienia i nazwiska w systemie elektronicznym opracowanym na
potrzeby przeprowadzenia budżetu partycypacyjnego w Mieście Stołecznym Warszawie (ESOG), w którym
będą zawarte informacje o złożonym przeze mnie projekcie:
...................................................................................................
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe
przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą
przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz
możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo
w procesie.
Strona 4 / 4
Podpis projektodawcy/w przypadku gdy projektodawcą jest
osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego
Strona 5 / 4
Lista osób popierających projekt do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016
(*Złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na późniejszą zmianę projektu przez projektodawcę na zasadach określonych regulaminem przeprowadzania
budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016).
Nazwa projektu
Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku
Podpis*
L.p.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
popierającego / opiekuna
prawnego – gdy
popierającym jest osoba
małoletnia
Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2014 r. poz. 1182) podpisując się na niniejszej
liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Prezydenta m.st.
Warszawy
w
celu
realizacji
budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie.**
(popierającego / opiekuna prawnego – gdy
popierającym jest osoba małoletnia)
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
** Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym
odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Lista osób popierających projekt do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016
(*Złożenie podpisu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na późniejszą zmianę projektu przez projektodawcę na zasadach określonych regulaminem przeprowadzania
budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016).
Nazwa projektu
Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku
Podpis*
L.p.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
popierającego / opiekuna
prawnego – gdy
popierającym jest osoba
małoletnia
Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2014 r. poz. 1182) podpisując się na niniejszej
liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Prezydenta m.st.
Warszawy
w
celu
realizacji
budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie.**
(popierającego / opiekuna prawnego – gdy
popierającym jest osoba małoletnia)
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
** Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym
odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.