Do wydruku - e-Inspektorat ZUS

ZUS-ER-OOU-01
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
OŚWIADCZENIE
WSPÓŁMAŁŻONKA O WYRAŻENIU ZGODY NA WSKAZANIE OSOBY UPOSAŻONEJ
(Oświadczenie stanowi integralną część formularza: „WSKAZANIE / ZMIANA OSÓB UPOSAŻONYCH, KTÓRE NABĘDĄ PRAWO
DO WYPŁATY GWARANTOWANEJ / ZMIANA UDZIAŁU W WYPŁACIE GWARANTOWANEJ / ODWOŁANIE POPRZEDNIEJ
DYSPOZYCJI“ – formularz ZUS-ER-WUG-01)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY, KTÓRA DOKONAŁA WSKAZANIA
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
03. Seria i numer dokumentu
05. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
06. Imię drugie
(1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
II. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA OSOBY, KTÓRA DOKONAŁA WSKAZANIA
01. Numer PESEL (1)
03. Seria i numer dokumentu
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
05. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
06. Imię drugie
(1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
III. DANE ADRESOWE WSPÓŁMAŁŻONKA OSOBY, KTÓRA DOKONAŁA WSKAZANIA (1)
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
10. Zagraniczny kod pocztowy (3)
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (2)
09. Symbol państwa (3)(4)
11. Nazwa państwa (3)
12. Adres poczty elektronicznej (5)
(1) Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania – należy wpisać adres zamieszkania, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania
i zamieszkania – należy wpisać adres do korespondencji.
(2) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(3) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(4) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli oświadczenie jest składane w formie papierowej.
(5) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
strona: 1/2
ZUS-ER-OOU-01
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
IV. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA OSOBY, KTÓRA DOKONAŁA WSKAZANIA O WYRAŻENIU ZGODY NA WSKAZANIE OSOBY UPOSAŻONEJ
Uwaga! Zgoda współmałżonka na wskazanie osoby uposażonej, jest wymagana wyłącznie w przypadku, gdy osoba uposażona w stosunku
do osoby dokonującej wskazania jest inną osobą niż wymieniony niżej członek rodziny  patrz również Informacja.
Członkowie rodziny: dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodzeństwo, małżonek, rodzice (za rodziców
uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wskazanie niżej wymienionej osoby uposażonej / wymienionych osób uposażonych – podanej / podanych
w części III formularza: „WSKAZANIE / ZMIANA OSÓB UPOSAŻONYCH, KTÓRE NABĘDĄ PRAWO DO WYPŁATY GWARANTOWANEJ /
ZMIANA UDZIAŁU W WYPŁACIE GWARANTOWANEJ / ODWOŁANIE POPRZEDNIEJ DYSPOZYCJI“:
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UPOSAŻONEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
03. Seria i numer dokumentu
05. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
06. Imię drugie
(1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
2. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UPOSAŻONEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
03. Seria i numer dokumentu
05. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
06. Imię drugie
(1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
3. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UPOSAŻONEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
03. Seria i numer dokumentu
05. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
06. Imię drugie
(1) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
.....................................
(Miejscowość)
..........................
(Data: dd/mm/rrrr)
...................................
(Podpis)
INFORMACJA
Wskazanie osób uposażonych, na rzecz których ma nastąpić po śmierci emeryta wypłata gwarantowana – niewymienionych w art. 67 ustawy z dnia
17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 887 ze zm.) – może nastąpić
wyłącznie po uzyskaniu zgody współmałżonka emeryta – wyrażonej w formie pisemnej. W przypadku wskazania osób wymienionych
w art. 67 powołanej ustawy, zgoda taka nie jest wymagana. Są to następujący członkowie rodziny: dzieci własne, dzieci drugiego małżonka
oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodzeństwo, małżonek, rodzice (za rodziców w rozumieniu powołanej ustawy uważa się również ojczyma
i macochę oraz osoby przysposabiające).
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2607/16
strona: 2/2