ZGŁOSZENIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJKOWY LAS W

ZGŁOSZENIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA
BAJKOWY LAS
W LESZNIE (GRONOWO)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola
Adres Placówki: 64-100 Leszno, ul. Jana Kazimierza
Od dnia:…………………………………………
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
na potrzeby prowadzenia dokumentacji przedszkolnej.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Nazwisko
Drugie imię
Data urodzenia
PESEL
Imię
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Gmina
Nr domu
Poczta
Nr mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
(wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania różni się od adresu zamieszkania.)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Nazwisko
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
DANE OSOBOWE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
Imię
Drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
Województwo
Powiat
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Gmina
Nr domu
Poczta
Nr mieszkania
MIEJSCE ZATRUDNIENIA MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwa zakładu pracy
Miejscowość
Ulica
Dom
Adres e-mail
Nr domu
Nr mieszkania
TELEFONY KONTAKTOWE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
Praca
Komórka
Nazwisko
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
DANE OSOBOWE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Imię
Drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Województwo
Powiat
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Gmina
Nr domu
Poczta
Nr mieszkania
MIEJSCE ZATRUDNIENIA OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwa zakładu pracy
Miejscowość
Ulica
Dom
Adres e-mail
Nr domu
Nr mieszkania
TELEFONY KONTAKTOWE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Praca
Komórka
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.
TAK
NIE
Dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.
TAK
NIE
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu w celu przeprowadzenia rekrutacji
zgodnie ze Statutem Przedszkola i prowadzenia obowiązującej dokumentacji przedszkolnej oraz do nawiązania
szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach szczególnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
MATKI /
PRAWNEGO
OPIEKUNA
CZYTELNY PODPIS RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
OJCA /
PRAWNEGO
OPIEKUNA
Leszno, dnia ……………………………………..