ANKIETA OSOBY FIZYCZNEJ WYRAŻAJĄCEJ CHĘĆ

ANKIETA OSOBY FIZYCZNEJ WYRAŻAJĄCEJ CHĘĆ UDZIAŁU
w projekcie w ramach Poddziałania 10.3.1. Odnawialne źródła energii
WSPARCIE DOTACYJNE - INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA
I.
DANE UCZESTNIKA ANKIETY
ADRES ZAMIESZKANIA
Imię i nazwisko
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu
Telefon
E-mail
LOKALIZACJA INWESTYCJI
Imię i nazwisko
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu
Nr działki
II. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI OZE
☐
Czy w budynku występuje już instalacja OZE?
Budynek
Kolektory słoneczne
☐
Panele fotowoltaiczne
☐
☐
Pompa ciepła
Nie występują
☐
Inne / jakie? ………………………..
☐
nowy
☐
w budowie
☐
istniejący
Rodzaj budynku
Powierzchnia użytkowa budynku w m2
(w przypadku budynku wielorodzinnego proszę
podać powierzchnię lokalu):
☐
☐
Wolnostojący
Bliźniak
☐
Szeregowiec, wielorodzinny
………………………………………………….
III. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku
☐
jednofazowa
☐
W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja
elektryczna jest wykonana w systemie:
☐
☐
Ilość zużywanej energii elektrycznej w skali roku
[kWh]
Średnia wysokość rachunku za energie elektryczną z
2015 r. [zł/ miesiąc]
trójfazowa
system dwużyłowy: L, N+PE
(przewód neutralny (zerowy) jest
jednoznacznie uziemieniem
system trzyżyłowy: L, N, PE
(przewód uziemieniem jest
jednocześnie oddzielnym przewodem)
…………………… kWh/rok
…………………… zł/m-c
Planowana moc instalacji fotowoltaicznej do
montażu [KW]
(1) Instalacja fotowoltaiczna największe korzyści przynosi przy jej montażu na dachu skierowanym na południe. W
przypadku, gdy dach skierowany jest na inne strony, ubytek produkcji prądu może wynosić nawet do 40%. W ramach
przyszłego naboru dopuszcza się montaż na dachach płaskich (instalacja na stelażu), nie przewiduje się montażu instalacji na
gruncie.
(2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w „kW”. Często
występuje fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie
przejściowej.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015
r. z późn. zm.) informuje się, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych będzie Stowarzyszenie „Słoneczna
Kościerzyna” oraz Gmina Miejska Kościerzyna, ul. 3 Maja 9a, 83-400 Kościerzyna.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania informacji o zainteresowaniu
uzyskaniem dofinansowania na budowę mikroinstalacji fotowoltaicznej w ramach RPO WP
2014-2020.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i nie determinuje możliwości uzyskania
dofinansowania na budowę mikroinstalacji fotowoltaicznej.
Wypełnienie ankiety nie oznacza uzyskania prawa do skorzystania ze wsparcia określonego
Projektem ani też nie stanowi formalnego wniosku o jego przyznanie.
………………………………………………
(podpis i data)
Oświadczenia
1. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w ankiecie w celu uzyskania informacji o zainteresowaniu uzyskaniem
dofinansowania na budowę instalacji fotowoltaicznej w ramach RPO WP 2014-2020.
2. Oświadczam, że posiadam prawo własności do nieruchomości wskazanej w niniejszej
ankiecie.
3. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a udziałem w planowanym do realizacji projekcie
dotyczącym Odnawialnych źródeł energii – wsparcie dotacyjne w ramach programu RPO WP,
Działanie 10.3.1. Odnawialne źródła energii.
………………………………………………
(podpis i data)