Wymagane dokumenty - Małopolskie Centrum Edukacji

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data i godzina wpływu formularza do Organizatora: ……………………………….………… Dodatkowe punkty: ……………
Podpis pracownika ds. rekrutacji Organizatora: …………………………….………………….………………….
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt „Małopolska on-line – podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących
z wybranych powiatów Małopolski”
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami i zaznaczenie krzyżykiem (x) odpowiednich pól.
WYBIERAM KURS:
Proszę zaznaczyć kółkiem preferowany kurs i edycję
Kurs / Edycja
ECDL WebStarter
(dla osób zatrudnionych w powiatach: krakowskim,
limanowskim, myślenickim, nowosądeckim, nowotarskim,
olkuskim, oświęcimskim, tarnowskim, m. Tarnów)
Grafika komputerowa
(dla osób zatrudnionych w powiatach: limanowskim,
nowosądeckim, nowotarskim, oświęcimskim, tarnowskim,
m.Tarnów, bocheńskim, wadowickim, wielickim)
Edycja I
Edycja II
Edycja III
Edycja IV
10.2012 – 02.2013
02 – 06.2013
04 – 08.2013
07 – 11.2013
10.2012 – 02.2013
02 – 06.2013
04 – 08.2013
07 – 11.2013
PREFEROWANY TRYB ZAJĘĆ
zaoczne prowadzone w soboty po 6 godzin dydaktycznych x 10 dni
wieczorowe, prowadzone po 3 godziny dydaktyczne raz w tygodniu (20 dni)
wieczorowe, prowadzone po 4 godziny dydaktyczne (2 x w tyg po 2 h, razem 30 dni
PODSTAWOWE DANE KANDYDATA (proszę wypełnić DRUKOWANYMI literami wszystkie pola)
Imię
Data urodzenia
Numer telefonu
Nazwisko
PESEL
Adres e-mail
ADRES ZAMELDOWANIA / ZAMIESZKANIA wg Kodeksu Cywilnego
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Województwo
Miasto
Obszar miejski/wiejski
ZATRUDNIENIE
Zakład pracy
Adres zakładu
pracy
NIP zakładu
pracy
Staż pracy
zawodowej
Zajmowane
stanowisko
ZNAJOMOŚĆ OBSŁUGI KOMPUTERA
WYKSZTAŁCENIE
zerowy
podstawowe
podstawowy
średnie lub zasadnicze zawodowe
średniozaawansowany
pomaturalne
zaawansowany
wyższe (magisterskie lub wyższe)
Oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
…………………………..
Miejscowość, data
…………………………………………………………………………
Czytelny podpis kandydata
Wieś
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA OSTATECZNEGO
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………..............
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
PESEL:
……………………………………………………………………………
zamieszkały/a:
.…………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:
........................................................................................................
wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie organizowanym przez Małopolskie Centrum Edukacji p.n. „Małopolska on-line –
podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski” realizowanym w ramach Poddziałania 8.1.1
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ:
1)
jestem pracującą osobą dorosłą, wykonującą pracę na podstawie (proszę zaznaczyć właściwe):
□ umowy o pracę
□ powołania
□ wyboru
□ mianowania
□ spółdzielczej umowy o pracę
□ umowy zlecenia
□ umowy o dzieło
2) spełniam wszystkie kryteria określone we wniosku o dofinansowanie:
□ Zatrudnienie w powiecie: krakowskim, limanowskim, myślenickim, nowosądeckim, nowotarskim, olkuskim,
oświęcimskim, tarnowskim lub m. Tarnów w przypadku udziału w kursie ECDL WebStarer
□ Zatrudnienie w powiecie: bocheńskim, limanowskim, nowosądeckim, nowotarskim, oświęcimskim, tarnowskim i m.
Tarnów, wadowickim lub wielickim
□ Nieprowadzenie działalności gospodarczej.
………………..............................................................
czytelny podpis Uczestnika
OŚWIADCZENIE O WYKSZTAŁCENIU
Oświadczam, że zakończyłam/łem edukację na poziomie szkoły podstawowej / gimnazjalnej / średniej / zasadniczej zawodowej
/ podyplomowej, w tym studia licencjackie / wyższej (niepotrzebne skreślić) i posiadam w związku z tym wykształcenie
………………………..……………….……….. (proszę wpisać poziom wykształcenia).
………………..............................................................
czytelny podpis Uczestnika
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Małopolska on-line – podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów
Małopolski” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Małopolska on-line –
podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Małopolska on-line – podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………..............................................................
czytelny podpis Uczestnika
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………..............
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
PESEL:
……………………………………………………………………………
zamieszkały/a:
.…………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:
........................................................................................................
Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, iż:
wyrażam chęć i zgodę na uczestnictwo w Projekcie pn. „Małopolska on-line –
podniesienie kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski” - Nr
Projektu POKL.08.01.01-12-500/11
zostałem/am poinformowany/a, ze projekt „Małopolska on-line – podniesienie
kwalifikacji IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski” jest
współfinansowany z budżetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet
VIII Działanie 8.1 Regionalne kadry gospodarki, Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie
rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego
warunki;
należę do grupy osób uprawnionych do skorzystania ze wsparcia zgodnie z
Regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz zgłaszam chęć wzięcia udziału w
szkoleniu oferowanym przez Projekt „Małopolska on-line – podniesienie kwalifikacji
IT osób pracujących z wybranych powiatów Małopolski” z własnej inicjatywy oraz
poza godzinami pracy
świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z
§233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w formularzu rekrutacyjnym
są zgodne z prawdą.
…………………...............................
miejscowość, data
………………..............................................................
czytelny podpis beneficjenta ostatecznego