Prelekcja pt. Dyslipidemie V rok_Prof. UM Małgorzata Lelonek

Transkrypt

Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Dyslipidemie
Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC
1
2
Klasyfikacja kliniczna dyslipidemii
1. Hipercholesterolemia
a) pierwotna (uwarunkowana genetycznie)
hipercholesterolemia rodzinna
rodzinny defekt apolipoproteiny B100
hipercholesterolemia wielogenowa
b) wtórna
2. Aterogenna dyslipidemia
3. Zespół chylomikronemii
3
Hipercholesterolemia
Zwiększone stężenie cholesterolu LDL w osoczu
>115mg/dl (3 mmol/l).
Stężenie LDL-C >3 mmol/l występuje u blisko 60%
dorosłych Polaków.
4
Postaci hipercholesterolemii pierwotnej
Hipercholesterolemia rodzinna (FH)- mutacje genu rec. LDL, cecha
dziedziczona autosomalnie dominująco.
o postać homozygotyczna-występuje z częstością 1/mln, wiąże się z
rozwojem miażdżycy w dzieciństwie.
o postać heterozygotyczna- występuje z częstością 1/500, miażdżyca
występuje u mężczyzn w 4-5 dekadzie życia, u kobiet w 5-6 dekadzie
życia.
Pośrednio o FH świadczą: LDL-C>190mg/dl (4,9mmol/l) u pacjenta i
krewnych 1. stopnia, objawy przedwczesnej miażdżycy, objawy
przedmiotowe (żółtaki, rąbek starczy rogówki).
Leczenie: afereza LDL co 2 tygodnie + statyna.
5
Postaci hipercholesterolemii pierwotnej
Rodzinny defekt apolipoproteiny B100 (liganda na
cząsteczce LDL)
1.Cecha dziedziczona autosomalnie recesywnie.
2. Związana ze zmniejszeniem powinowactwa cząsteczek
LDL do prawidłowego receptora LDL.
3. Występuje z częstością 1/700-1/1000.
6
Hipercholesterolemia wielogenowa
Uwarunkowana wieloma polimorfizmami genowymi i
jednocześnie nieprawidłową dietą.
Występuje z częstością 1/10-1/20.
Wiąże się z 3-4-krotnym większym ryzykiem chorób
układu sercowo-naczyniowego.
7
Hipercholesterolemia wtórna
Główne przyczyny zwiększenia stężenia LDL:
niedoczynność tarczycy
zespół nerczycowy
przewlekła niewydolność nerek
choroby wątroby przebiegające z cholestazą
leki (progestageny, GKS, inhibitory proteazy)
8
Obraz kliniczny
Żółtaki: płaskie powiek,
ścięgna Achillesa, guzowate
lub wyniosłe skórne
zlokalizowane na
wyprostnych powierzchniach
stawów kolanowych i
łokciowych.
Rąbek starczy rogówki.
Pośrednim objawem mogą
być objawy miażdżycy.
Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka powikłań serc.-nacz.
• z chorobą wieńcową,
• z chorobą tętnic obwodowych,
• z cukrzycą,
• z przewlekłą niewydolnością nerek,
• z wynikiem SCORE ≥ 10
Pacjenci wysokiego ryzyka
• z istotnym czynnikiem ryzyka takim jak rodzinne zaburzenia
lipidowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze,
• z wynikiem SCORE ≥5 a < 10
Pacjenci
pośredniego
ryzyka
Pacjenci niskiego
ryzyka
SCORE ≥1 a < 5
SCORE < 1
LDL – cel terapeutyczny
13
Leczenie hipercholesterolemii
Postępowanie niefarmakologiczne
-Ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych
<7%
-Spożycie cholesterolu całkowitego <200mg/dl
Postępowanie farmakologiczne (mono- lub politerapia)
- statyny
-żywice jonowymienne
-ezetymib
14
Statyny (1)
Inhibitory reduktazy HMG-CoA-kluczowego enzymu w
rodukcji cholesterolu.
Dodatkowo korzystne działania (plejotropowe): poprawa
czynności śródbłonka, stabilizacja blaszki miażdżycowej,
ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczynia,
efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne,
zmniejszenie stresu oksydacyjnego,
Zmniejszają ryzyko incydentów wieńcowych, udaru mózgu
i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z
rozwiniętą ChNS i bez ChNS, u chorych na cukrzycę i
nadciśnienie tętnicze.
15
Statyny-dawkowanie
Atorwastatyna 10-80mg/dobę
Fluwastatyna 20-80mg/dobę
Lowastatyna 20-80mg/dobę
Prawastatyna 10-40mg/dobę
Simwastatyna 5-80mg/dobę
Rosuwastatyna 5-40mg/dobę
Przeciwskazania i działania niepożądane
statyn (1)
16
Przeciwwskazania:
1. czynna lub przewlekła choroba wątroby-aktywność ALAT
przekraczająca górną granicę normy>3-krotnie
2. Ciąża, laktacja.
Działania niepożądane:
1. wzrost aktywności aktywności ALAT:
a) 0,5-2% leczonych,
b) zależy od dawki leku,
c) zwykle wraca do wartości wyjściowej po redukcji dawki,
d) może nie wzrosnąć ponownie po zwiększeniu dawki lub zastosowaniu
innej statyny.
Przeciwwskazania i działania niepożądane
statyn (2)
17
miopatia:
a) <0,2% leczonych
b) bolesność lub tkliwość mięsni oraz zwiększenie aktywności CK
c) rzadko: ciężkie zapalenie mięśni, mogące doprowadzić do
rabdomioloizy, mioglobinuriii, ostrej martwicy nerek
d) czynniki zwiększające ryzyko miopatii: wiek, upośledzona
czynność nerek, niedoczynność tarczycy, zapalenie mięśni,
okres okołooperacyjny, nadużywanie alkoholu, leki (fibraty,
azole, makrolidy, cyklosporyna, takrolismus, amiodaron,
werapamil, digoksyna, doustne antygoagulanty, inhibitory
proteazy HIV, leki przeciwdepresyjne, leki przciwhistaminowe,
benzodiazepiny, kwas nikotynowy)
18
Żywice jonowymienne (1)
Wiążą kwasy żółciowe w jelicie zmniejszając ich transport
zwrotny do wątroby, co prowadzi do zmniejszenia
zawartości cholesterolerolu w hepatocytach z następczym
zwiększeniem ekspresji receptora LDL na ich powierzchni,
wzmożonym usuwaniem LDL i zmniejszeniem stężenia
LDL.
Stosowane w przypadku przeciwwskazań do terapii
statynami, nietolerancji statyn lub ich niewystarczającego
efektu ich działania.
Przeciwskazanie: duże stężenie TG w osoczu
19
Żywice jonowymienne (2)
a) ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, zaparcia,
odbijanie, bóle brzucha)
b) upośledzanie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach i niektórych leków (np. b-blokery, tiazydy,
tyroksyna, digoksyna, doustne antykoagulanty)
Preparaty:
a) kolestypol: 5g 1-2x dziennie (maks. 30g/dobę)
b) cholestyramina: 4g 1-2x dziennie (maks. 32mg/dobę)
c) kolesewalan: 1,875mg 2x dziennie lub 3,75g/dobę 1x
dziennie (maks 4,375/dobę)
20
Ezetymib
Wybiórczo hamuje wchłanianie cholesterolu z przewodu
pokarmowego i zawartego w żółci, co prowadzi do
zmniejszenia ilości cholesterolu napływającego do
wątroby, która do syntezy kwasów żółciowych
wykorzystuje cholesterol z krwi.
Stosowany w przypadku przeciwskazań do terapii
statynami lub w politerapii.
Dawkowanie: 10mg/dobę.
21
Dyslipidemia aterogenna
Współistnienie zwiększonego stężenia TG, małego
stężenia HDL i nieprawidłowych cząsteczek LDL („małych
gęstych LDL”).
stężenie TG>150mg/dl (>1,7mmol/l)
stężenie HDL<40mg/dl (<1,0mmol/l) u mężczyzn
i <45mg/dl (<1,2mmol/l) u kobiet.
22
Dyslipidemia aterogenna
Postępowanie:
1. niefarmakologiczne
- u osób z nadwagą i otyłością- redukcja masy ciała
- ograniczenie spożycia alkoholu
- zmniejszenie spożycia: nasyconych kwasów tłuszczowych (<7%
zapotrzebowania kalorycznego), cholesterolu(<300mg/d),
węglowodanów głównie prostych
2. farmakologiczne:
- statyny
- fibraty
- kwas nikotynowy i jego pochodne
- wielonienasycone kwasy tłuszczowe n-3 (oleje rybne) 3-4g/d.
23
Fibraty
Aktywatory receptory PPAR-α, biorące udział w syntezie
enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein,
co skutkuje:
1. hamowaniem syntezy VLDL w wątrobie i zwiększeniem
ich katabolizmu (zmniejszenie stężenia TG)
2. zwiększeniem syntezy HDL
3. normalizacją wielkości i składu LDL
Wykazują działanie antyoksydacyjne, przeciwzapalne,
przeciwzakrzepowe oraz zwiększają insulinowrażliwość.
Zmniejszają częstość incydentów sercowo-naczyniowych,
nie wpływają na ryzyko zgonu.
24
Fibraty
Preparaty:
1.
2.
3.
4.
bezafibrat 200mg 2-3x dziennie
ciprofibrat 100mg 1x dziennie
fenofibrat 100mg 2-3x dziennie, nowe formy leku
gemfibrozyl 450-600mg 2x dziennie (lub 900mg 1x dziennie).
Przeciwwskazania:
1.
2.
3.
4.
niewydolność nerek (dla fenofibratu GFR<50)
niewydolność wątroby
kamica żółciowa
ciąża
25
Fibraty
1.
2.
3.
4.
5.
wzrost aktywności aminotransferaz
miopatia
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (dyspepsja, bóle
brzucha, biegunka, wzdęcia)
zwiększenie stężenia kreatyniny
kamica żółciowa.
W przypadku leczenia zarówno statynami jak i fibratami
>3-krotny wzrost aktywności ALAT lub
>5-krotny wzrost aktywności CK powyżej górnej granicy
jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku.
26
Kwas nikotynowy
Hamuje wytwarzanie VLDL w wątrobie, zmniejszając
stężenie TG w osoczu oraz nasila syntezę apolipoproteiny
AI, co skutkuje zwiększeniem stężenia HDL.
Zmniejsza stężenie aterogennej lipoproteiny (a) i LDL.
Zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.
Dawkowanie: początkowo 250mg/d, zwiększając
stopniowo do 1-2g 1-3 x dziennie.
Objawy uboczne: uderzenia gorąca, osutka, zwiększenie
stężenia glukozy i kwasu moczowego, dolegliwości
żoładkowo-jelitowe.
Przeciwwskazany w cukrzycy i dnie moczanowej.
27
Zespół chylomikronemii
Stała obecność chylomikronów w osoczu.
Chylomikrony powstają w nabłonku jelita cienkiego i
transportują TG i cholesterol pokarmowy.
w osoczu po 12 godzinach postu nie powinny występować.
Częstość 1/1000.
Wyróżniamy:
1. pierwotny zespół chylomikronemii (genetycznie uwrunkowany
niedobór LDL i apolipoproteiny CII).
2. wtórny zespół chylomikronemii (w źle kontrolowanej cukrzycy
typu 1, otyłości oraz przy nadmiernym spożyciu alkoholu).
Chylomikronemia nie zwiększa zagrożenia miażdżycą.
28
Zespół chylomikronemii
Klinicznie: napadowy ból brzucha, ostre zapalenie trzustki.
Laboratoryjnie: TG>500mg/dl (>5,6mmol/l), często
>1000mg/dl (>11,3mmol/dl), stężenie LDL-prawidłowe,
stężenie cholesterolu całkowitego może być duże
(chylomikrony i VLDL zawierają cholesterol).
W diagnostyce zastosowanie znajduje test zimnej flotacji
(pozostawienie surowicy w lodówce (+4 stopnie) na nocna powierzchni mleczna warstwa różnej grubości.
Leczenie: dieta o małej zawartości tłuszczu (<10%), fibraty
(hamują syntezę VLDL i nasilają aktywność LPL),
wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3.

Prelekcja pt. Dyslipidemie V rok_Prof. UM Małgorzata Lelonek

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zaproszenie

Zakład Kardiologii Prenatalnej ICZMP zaprasza mieszkanki Łodz

VALEANT DLA POLSKIEJ FARMACJI Zaproszenie

PTK Łódź

Zaproszenie na kurs

Więcej... - Uniwersytet Medyczny w Łodzi