Zapytanie ofertowe wraz z załącznikami

Oddział:
„Przewozy Regionalne” spółka z o.o.
Oddział Opolski z siedzibą w Opolu
ul. Krakowska 48; 45-075 Opole
tel. 665916091 fax. 775541370
Postępowanie nr: PRENa-252/26//2016
Opole, dnia 11.03.2016r.
ZAPYTANIE OFERTOWE
(ZO)
na:
dostawę tuszy i tonerów
§ 1 – Informacje ogólne:
1. Słowniczek pojęć:
1. Oddział – „Przewozy Regionalne” spółka z o.o. Oddział Opolski z siedzibą
w Opolu ul. Krakowska 48, 45-075 Opole; tel. 665 916 091; fax. (077) 5541370.
2. Oferent – osoba fizyczna, osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej, która uczestniczy w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
3. Spółka – „Przewozy Regionalne” spółka z o.o. Centrala Spółki i jednostki wykonawcze
(Oddziały, Zakłady Naprawcze Taboru);
4. Wykonawca - osoba fizyczna, osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej, której oferta została wybrana jako najkorzystniejsza lub która
uzyskała zamówienie.
2. Postępowanie, którego dotyczy niniejsze Zapytanie ofertowe (zwane dalej ZO), oznaczone
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
jest znakiem: PRENa-252/26/2016.
Oferenci / Wykonawcy zobowiązani są do powoływania się na wyżej podane oznaczenie we
wszystkich kontaktach z Oddziałem.
Postępowanie prowadzone będzie w języku polskim. Wszelkie oświadczenia, zawiadomienia i
inne
dokumenty
sporządzone
w
postępowaniu,
jak
również
umowa
w sprawie zamówienia sporządzone winny być w języku polskim.
Przed złożeniem oferty wstępnej, Oferent zobowiązany jest do szczegółowego zapoznania się
z treścią niniejszego ZO.
Postępowanie o udzielnie zamówienia jest dwuetapowe:
I etap - złożenie oferty wstępnej,
II etap – negocjacje.
Oferta może być złożona tylko poprzez platformę zakupową OpenNexus do wyznaczonego
dnia zakończenia postępowania.
Ofertę należy złożyć do dnia 18 marca 2016 r. do godz. 13:00 drogą elektroniczną na
platformie Open Nexus.
Rozliczenia między Oddziałem a Oferentem prowadzone będą w walucie PLN.
Oddział ma prawo zmieniać treść ZO przed upływem terminu składania ofert.
§ 2 – Przedmiot zamówienia:
1. Przedmiotem niniejszego zamówienia jest dostawa tuszy i tonerów zgodnie z załącznikiem
Nr 1 do ZO.
2. Dostawy materiałów do drukarek (tusze, tonery, taśmy barwiące) odbywać się będą na koszt i
ryzyko Oferenta.
3. Oddział nie dopuszcza składania ofert częściowych ani wariantowych.
4. Miejsce realizacji zamówienia:
„Przewozy Regionalne” sp. z o.o. Oddział Opolski, z siedzibą w Opolu ul. Krakowska 48,
45-075 Opole
5.
Termin realizacji zamówienia: do 7 dni od dnia złożenia zamówienia.
§ 3 – Warunki udziału w postępowaniu
1.
Z postępowania Oddział może wykluczyć:
1) Oferentów, którzy wyrządzili szkodę Spółce poprzez nie wykonanie zamówienia lub
nienależytego jego wykonania w okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego
postępowania;
2) Oferentów, z którymi Spółka rozwiązała albo wypowiedziała Umowę w sprawie
zamówienia albo odstąpiła od umowy w sprawie zamówienia, z powodu okoliczności, za
2
3)
4)
5)
6)
7)
które Oferent ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie Umowy,
albo odstąpienie od Umowy nastąpiło w Okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego
postępowania;
Oferentów w stosunku, do których otwarto likwidację lub, których upadłość ogłoszono;
Oferentów, którzy zalegają z opłaceniem podatków, opłat i składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w
całości wykonania decyzji właściwego organu;
Oferentów, których właściciela lub osobę powiązaną z Zarządem danego Oferenta
prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o
udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę
zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia
korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w
zorganizowanej grupie albo w związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub
przestępstwa skarbowego;
Podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na
podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione
pod groźbą kary;
Oferentów, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.),
złożyli odrębne oferty w tym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi
powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy nimi;
8) Oferentów, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na
wynik prowadzonego postępowania.
9) Oferentów, którzy nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu.
10) Oferent biorący udział w postępowaniu musi spełniać warunki dotyczące posiadania
wiedzy i doświadczenia. Oferent musi wykazać, że w okresie ostatnich trzech lat wykonał,
co najmniej jedną dostawę tuszy i tonerów o wartości netto minimum 10 000,00 PLN
(dziesięć tysięcy złotych) - wzór wykazu stanowi załącznik Nr 4 do ZO.
2. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału, o których mowa w ust. 1 Oferent jest
zobowiązany złożyć wraz z ofertą dokumenty określone w § 4.
§ 4 – Dokumenty i oświadczenia Oferentów wymagane dla potwierdzenia
spełniania warunków
1. W celu wykazania spełniania przez warunków udziału w postępowaniu określonych
w § 3 ust. 1, Oferenci winni przedłożyć niżej wymienione dokumenty i oświadczenia:
1) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie § 3 ust. 1 – wzór
oświadczenia stanowi załącznik nr 2 do ZO;
2) aktualny odpis z właściwego rejestru lub z Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub
ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o § 3 ust. 1
pkt 3 wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert;
3) w celu potwierdzenia spełniania warunków dotyczących posiadania wiedzy
i doświadczenia, Oferent musi przedstawić dokumenty (referencje) potwierdzające, że
usługi wymienione w § 3 ust. 1 pkt 10 zostały wykonane należycie.
2. Jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Oferent ma siedzibę lub miejsce
zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa, zastępuje się je dokumentem
zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym,
administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio
3
miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Oferent ma siedzibę lub miejsce
zamieszkania.
3. Oświadczenia i dokumenty, o których mowa w ust. 1, winny być złożone w formie oryginału,
lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do
reprezentowania Wykonawcy.
4. Oferenci mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia.
5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4 Oferenci ustanawiają pełnomocnika do
reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania
w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia.
§ 5 Opis sposobu przygotowania ofert
1. Oferta Wybranego Oferenta musi być sporządzona zgodnie z poniższymi zasadami, na
wzorach załączników opracowanych przez Oddział.
2. Oferta musi zawierać:
1) ofertę handlową - załącznik nr 1 do ZO;
2) dokumenty wymagane postanowieniami § 4 ust. 1 ZO;
3) pełnomocnictwa do podpisania oferty o ile prawo takie nie wynika z dokumentów
złożonych wraz z ofertą - treść pełnomocnictw musi jednoznacznie określać czynności, co
do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony. W przypadku, gdyby
pełnomocnictwa udzieliła osoba inna niż uprawniona z mocy prawa lub umowy spółki do
reprezentowania Oferenta, należy dołączyć do oferty również pełnomocnictwo do
dokonania tej czynności;
SKANY OFERTY HANDLOWEJ ORAZ DOKUMENTÓW NALEŻY
OBOWIĄZKOWO ZŁOŻYĆ PRZEZ PLATFORMĘ ZAKUPOWĄ (jako załącznik
do oferty).
3. Ponadto, oferta musi spełniać następujące warunki:
1) musi być sporządzona w języku polskim, pod rygorem nieważności, w formie pisemnej na
papierze, przy użyciu nośnika pisma nieulegającemu usunięciu bez pozostawienia śladów
(maszyna do pisania, drukarka komputerowa, długopis itp.) z zachowaniem należytej
staranności, dokładnie i precyzyjnie sformułowana, pozbawiona cech mogących wywołać
wieloznaczność;
2) musi być podpisana przez Oferenta lub pełnomocnika;
3) wszelkie zmiany w treści oferty (przekreślenia, poprawki, dopiski) muszą być podpisane
lub parafowane przez Oferenta - w przeciwnym wypadku nie będą uwzględniane.
4. Oddział uzna, że podpisem jest złożony własnoręcznie znak, z którego można odczytać imię i
nazwisko podpisującego, a jeżeli znak ten jest nieczytelny lub nie zawiera pełnego imienia i
nazwiska, to musi być uzupełniony pieczęcią lub w inny sposób umożliwiać odczytanie
imienia i nazwiska podpisującego.
5. Pełnomocnictwa, o których mowa w ust. 2 pkt 3 niniejszego paragrafu muszą być
poświadczone „za zgodność z oryginałem” przez osoby wystawiające pełnomocnictwo,
notariusza lub osoby, których uprawnienie do reprezentacji wynika z dokumentu rejestrowego
(ewidencyjnego) Oferenta, zgodnie ze sposobem reprezentacji określonym w tych
dokumentach.
6. Oddział może żądać przedstawienia oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii dokumentu
w przypadku, gdy złożona przez Oferenta kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi
wątpliwość, co do jej prawdziwości.
4
§ 6 Opis sposobu obliczenia ceny oferty
1. Oferent zobowiązany jest ustalić cenę wykonania przedmiotu postępowania, która musi
obejmować całkowity koszt wykonania i uwzględniać wszystkie koszty towarzyszące
realizacji określone we wzorze umowy, który stanowi załącznik Nr 3 do ZO.
2. Cenę należy wyliczyć w walucie złoty polski z dokładnością do 1 grosza. Przy wyliczaniu
ceny należy zaokrąglać do pełnego grosza w taki sposób, że końcówki poniżej 0,5 grosza
pomija się, a końcówki 0,5 grosza i wyżej zaokrągla się do 1 grosza.
3. Na platformie OpenNexus w: POZYCJE ZAKUPOWE, w kolumnie CENA NETTO/JM
należy podać wartość netto dla jednej sztuki danego asortymentu.
4. W ofercie handlowej (wersja papierowa) cenę oferty należy wyliczyć posługując się
zamieszczona w niej tabelą.
§ 7 Termin związania ofertą
1. Termin związania ofertą wynosi 50 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu
składania ofert.
2. Oferent samodzielnie lub na wniosek Oddziału może przedłużyć termin związania ofertą.
§ 8 Negocjacje
1. Oddział przewiduje przeprowadzenie w terminie do dnia 25.03.2016r.negocjacji ceny
z wykonawcami, którzy nie zostali wykluczeni z postępowania.
2. Negocjacje mogą zostać przeprowadzone pisemnie, telefonicznie, „face to face”, drogą
elektroniczną lub poprzez aukcję elektroniczną.
§ 9 Udzielanie wyjaśnień dotyczących treści niniejszego ZO
sposób porozumiewania się Oddziału z Wykonawcami;
1. Oddział ma prawo zmieniać treść zapytania przed upływem terminu składania ofert..
2. Ewentualne wyjaśnienia i zmiany do ZO będą publikowane w miejscu publikacji ZO, tj. na
platformie zakupowej Open Nexus.
3. Osobą uprawnioną do porozumiewania się z Wykonawcami jest:
Lidia Patoła – nr tel. 665 916 091;
Nr faksu (077) 554 1370
e-mail: [email protected]
Informacje można uzyskać codziennie w godzinach 700 - 1400, z wyjątkiem sobót i dni
ustawowo wolnych od pracy.
§ 10 – Informacje dodatkowe
1. Oddział informuje, że postępowanie może zostać unieważnione przed wyborem oferty lub
przed podpisaniem umowy bez podania przyczyny.
Wykaz załączników:
1)
2)
3)
4)
Załącznik Nr 1 do ZO - Wzór OFERTY HANDLOWEJ
Załącznik Nr 1 do ZO - Wzór OFERTY HANDLOWEJ
Załącznik nr 2 do ZO – Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia
Załącznik nr 3 do ZO – Wykaz wykonanych dostaw
5
Załącznik Nr 1 do ZO
WYKAZ DOSTAW
Lp.
Nazwa materiału
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
HP Laser JET P1006- 35A
OKI C 8600 – Czarny /B/
Oki C 8600 – Czerwony /M/
HP Laser JET 1010-1020-12A
HP Laser Jet 2600n-2605 czarny- Q6000A
Hp Laser JET 2600n-2605 Yellow – Q6002A
HP Laser JET 2600n-2605 Cyjan – Q6001A
HP Laser JET 2600n-2605 Mangeta – Q6003A
HP Color Laser Jet CP 1515N cyjan -CB541C
HP Color Laser Jet CP 1515 N Yellow- CB542A
HP Color Laser Jet CP 1515 N Mangeta- CB543A
Toner Lexmark X644e
BROTHER TN – 2210 czarny
Cartrige OKI MICROLINE
Canon IR 1022A
Bęben IR 1022A
Bęben do drukarki C 8600 czarny
Bęben Lexmark X644e
Bęben Xerox C118
Jedn.
miary
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Razem
1
12
3
25
6
4
6
6
2
2
2
2
2
5
6
2
3
1
2
Wymagania:
1. Oddział wymaga, aby dostarczone materiały eksploatacyjne były fabrycznie nowe, do ich
produkcji nie użyto składników poprzednio eksploatowanych, uzupełnianych bądź
przerabianych, posiadały nienaruszone cechy pierwotnego opakowania producenta.
z widocznym logo, symbolem produktu i terminem przydatności do użytku.
2. Oddział dopuszcza składanie ofert równoważnych na materiały eksploatacyjne.
3. Oddział nie dopuszcza materiałów eksploatacyjnych, posiadających pojemności startowe.
4. Zaproponowany przez Oferenta produkt nie może powodować utraty gwarancji
użytkowanego sprzętu.
5. Jeżeli w wyniku wykorzystania dostarczonych przez Oferenta materiałów eksploatacyjnych
nastąpi błędna praca lub uszkodzenie urządzeń drukujących, Oferent obciążony zostanie
kosztami naprawy sprzętu oraz kosztami ekspertyzy, o której mowa poniżej. Za podstawę
żądania przez Oddział naprawy urządzeń drukujących (włączając w to wymianę niezbędnych
elementów np. bębna lub głowicy) uważa się pisemną opinię (ekspertyzę) wystawioną przez
autoryzowany serwis producenta sprzętu. Naprawa sprzętu wykonana zostanie
w autoryzowanym serwisie producenta sprzętu
6. W przypadku oferowania tonerów innych producentów niż zalecane przez producenta
urządzenia, Oferent złoży zaświadczenie (raport z testów) wystawione przez niezależny
podmiot uprawniony do kontroli jakości potwierdzające spełnianie norm ISO/IEC 19752 (dla
tonerów czarnych) i normy ISO 19798 (dla tonerów kolorowych) w zakresie testowania
6
wydajności oferowanych tonerów lub równoważne zaświadczenie wystawione przez
podmioty mające swoją siedzibę w innym państwie członkowskim Europejskiego Obszaru
Gospodarczego.
7. Udowodnienie równoważności artykułów eksploatacyjnych leży po stronie Oferenta.
Wszystkie złożone dokumenty winne być złożone w języku polskim lub z ich tłumaczeniem
na język polski potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Wykonawcę.
8. Produkt równoważny to taki, który jest kompatybilny ze sprzętem, do którego jest
zamówiony, o parametrach takich samych bądź lepszych (pojemność tuszu/tonera, wydajność
i jakość wydruku) w stosunku do oryginału produkowanego przez producenta urządzenia.
9. Okres gwarancji wyrobu wynosi 12 miesięcy od daty dostarczenia towaru Oddziałowi.
10. Ewentualne wady wyrobu będą usuwane niezwłocznie, a najpóźniej w ciągu 2 dni roboczych
od dnia otrzymania przez Wykonawcę protokołu reklamacyjnego sporządzonego przez
Oddział poprzez wymianę na nowy wyrób.
11. Wszystkie tusze i tonery winne być opakowane w sposób uniemożliwiający ich uszkodzenie
w czasie transportu i składowania.
12. Jeżeli Wykonawca w trakcie realizacji przedmiotu umowy dostarczy produkt równoważny
niespełniający warunków określonych w ZO, Oddział będzie żądać dostarczenia w to miejsce
produktów oryginalnych.
13. Jeżeli w trakcie umowy Oddział stwierdzi, iż wydajność, jakość lub niezawodność
dostarczonych produktów niekorzystnie odbiega od produktów oryginalnych, Wykonawca
zobowiązuje się do gwarancyjnej wymiany produktu na nowy w terminie 48 godzin (w dni
robocze) od momentu zgłoszenia przez Oddział o wadliwym produkcie (e-mail lub faksem).
Wymiana nastąpi w siedzibie Oddziału na koszt i ryzyko Wykonawcy.
14. Oddział zastrzega, że w przypadku wystąpienia jakichkolwiek wątpliwości, co do jakości
zaoferowanego produktu równoważnego, ma prawo do wezwania Wykonawcy
w celu przedstawienia stosownych dokumentów (w języku polskim), informujących
o parametrach jakościowych i wydajności produktów, takich samych lub lepszych od
produktów oryginalnych.
7
Załącznik Nr 2 do ZO
OFERTA HANDLOWA
Do
„Przewozy Regionalne” sp. z o.o.
Oddział Opolski z siedzibą w Opolu
Przystępując do udziału w postępowaniu nr PRENa-252/26/2016 o udzielenie zamówienia
o nazwie dostawa tuszy i tonerów, my niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy
(firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę, która wynosi:
Lp
Nazwa materiału*
1.
2.
Wartość
Cena
Ilość
zamówienia
jednostkowa
ogółem
netto (zł)
netto
(3x4)
3.
4.
5.
1
HP Laser JET P1006- 35A
1
2
OKI C 8600 – Czarny /B/
12
3
Oki C 8600 – Czerwony /M/
3
4
HP Laser JET 1010-1020-12A
25
5
6
7
8
9
10
11
HP Laser Jet 2600n-2605
czarny- Q6000A
Hp Laser JET 2600n-2605
Yellow – Q6002A
HP Laser JET 2600n-2605
Cyjan – Q6001A
HP Laser JET 2600n-2605
Mangeta – Q6003A
HP Color Laser Jet CP 1515N
cyjan -CB541C
HP Color Laser Jet CP 1515 N
Yellow- CB542A
HP Color Laser Jet CP 1515 N
Mangeta- CB543A
6
4
6
6
2
2
2
8
VAT
6.
Wartość
zamówienia
brutto (zł)
(5+6)
7.
12
Toner Lexmark X644e
2
13
BROTHER TN – 2210 czarny
2
14
Cartrige OKI MICROLINE
5
15
Canon IR 1022A
6
16
Bęben IR 1022A
2
17
Bęben do drukarki C 8600
czarny
3
18
Bęben Lexmark X644e
1
19
Bęben Xerox C118
2
RAZEM
* w przypadku produktu równoważnego należy wpisać nazwę (symbol) tuszu lub tonera
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zapytaniem Ofertowym i nie wnosimy do niego
zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.
Oświadczamy, że produkty zaoferowane przez Nas są zgodne z wymaganiami w ZO,
w przypadku stwierdzenia niezgodności zobowiązujemy się do wymiany produktów oraz
naprawy sprzętu drukującego na zasadach określonych w załączniku Nr 1 do ZO.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas 50 dni.
Oświadczamy, że udzielamy gwarancji na okres 12 m-cy od dnia dostarczenia przedmiotu
zamówienia.
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonamy samodzielnie/że podwykonawcom
powierzymy wykonanie następujących części przedmiotu zamówienia/*:
……………………………………………………………………
2.
3.
4.
5.
6.
(dotyczy Wykonawców, którzy zamierzają powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom)
Przedstawiamy poniżej dane kontaktowe, poprzez które należy porozumiewać się
w sprawach dotyczących przedmiotowego postępowania:
Imię i nazwisko …………………………………..
tel.
…………………………………..
faks
…………………………………..
e-mail
…………………………………..
7.
8. Oferta została złożona na ......................... stronach kolejno ponumerowanych od
........................... do ......................... .
......................... dnia ........................
....................................................
(podpis i pieczęć osoby /osób upoważnionych)
*niepotrzebne skreślić
9
Załącznik nr 3 do ZO
..........................................................
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie przetargu
nieograniczonego nr PRENa-252/26/2016 na dostawę tuszy i tonerów, oświadczam, że
…………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w trybie §3 ust. 1
Zapytania Ofertowego
……..........................., dnia .........................
…………………………………………………
(podpis i pieczęć osoby /osób upoważnionych)
10
Załącznik nr 4 do ZO
………………………….……………
Pieczęć Wykonawcy
Wykaz
wykonanych dostaw, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt. 10 ZO
Lp
Odbiorca dostawy
Rodzaj dostawy
Data
wykonania
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
……………………………. .…
(miejscowość i data)
…….…………………..………………………………….
(podpis i pieczęć osoby /osób upoważnionych)
11