nadczynność kory nadnerczy – zespół cushinga

Rozdział 2
Nadczynność kory nadnerczy
– zespół Cushinga
Piotr Wilkołek
Hiperadrenokortycyzm u psów, określany jako zespół Cushinga, jest powodowany
przez zwiększony poziom endogennych lub egzogennych glikokortykosteroidów,
charakteryzujący się zespołem objawów obejmujących zwykle: nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt, obustronne symetryczne wyłysienia, ścieńczenie skóry oraz słabość i zaniki mięśniowe. W przypadku 80-85% psów dotkniętych
chorobą przyczyną jest nadmierne wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego
(ACTH) przez przysadkę mózgową, co powoduje obustronny rozrost kory nadnerczy. Taką postać określa się jako przysadkowo-zależny zespół Cushinga. Zwiększone wydzielanie ACTH jest powodowane przez mikro- lub makrogruczolaki części
przedniej przysadki mózgowej (Reine i wsp., 2007). Mikrogruczolaki stanowią 8590% guzów przysadki i mają poniżej 10 mm średnicy. W przypadku guzów przysadki mózgowej nie stwierdza się predyspozycji genetycznych do ich występowania. Ocenia się, że około 90% nowotworów przysadki jest aktywnych hormonalnie,
a część z nich może mieć charakter złośliwy (gruczolakoraki). Nie stwierdzono zależności pomiędzy wielkością guzów a nasileniem objawów klinicznych i stopniem
rozrostu kory nadnerczy, z wyjątkiem dużych guzów, które powodują objawy neurologiczne.
Nadnerczowo-zależny zespół Cushinga występuje u około 15-20% psów. Zazwyczaj gruczolaki lub gruczolakoraki występują obustronnie, rzadziej jednostronnie
z predylekcją do prawego nadnercza. W przypadkach jednostronnych nowotworów zwykle dochodzi do zaniku drugiego nadnercza poprzez mechanizm hamowania podwzgórza i przysadki mózgowej zwiększonym stężeniem kortyzolu (Scott
i wsp., 2001).
Bardzo rzadko u psów stwierdza się ektopowe (pozaprzysadkowe) źródło wytwarzania hormonu adrenokortykotropowego, którym mogą być nowotwory neuroendokrynne trzustki, oskrzeli lub płuc. Stwierdza się wtedy wysoki poziom ACTH
13
Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów
w surowicy, brak reakcji w teście hamowania deksametazonem w wysokich dawkach oraz utrzymujący się wysoki poziom ACTH, pomimo resekcji przysadki mózgowej. W takich przypadkach możliwe jest rozpoznanie nowotworu umiejscowionego w narządach wewnętrznych. Ektopową przyczyną rozrostu nadnerczy
i uwalniania kortyzolu do krwi może być również żołądkowy peptyd hamujący
(GIP), który powoduje wzrost poziomu kortyzolu po posiłkach, niezależnie od wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową (Galac i wsp., 2008).
Inną przyczyną występowania zespołu Cushinga jest długoterminowe, terapeutyczne podawanie glikokortykosteroidów lub stosowanie ich w postaci długodziałającej (depot). Taki jatrogenny zespół Cushinga cechuje się obniżonym poziomem
ACTH i kortyzolu.
2.1. Objawy kliniczne
Objawy kliniczne mogą pojawiać się u psów w średnim lub starszym wieku, zwykle
pomiędzy 8.-12. rokiem życia. Rasami predysponowanymi do występowania choroby są boksery, pudle, jamniki, yorkshire terriery, chociaż notuje się przypadki
choroby i u innych ras oraz mieszańców. Stwierdzono nieznaczną predyspozycję
do występowania hormonalnie czynnych guzów nadnerczy u samic. Najczęstszym
objawem jest wielomocz, który może być jedynym objawem przez okres 6-12 miesięcy. Występuje również częste oddawanie moczu, wynikające zarówno z wielomoczu, jak i zakażeń w obrębie dalszych odcinków układu moczowego, np. bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego. Nadmierne pragnienie lub zwiększony
apetyt są również zazwyczaj łatwo zauważalnymi objawami w tym okresie. Zmiany
dotyczące okrywy włosowej pojawiają się w postaci przerzedzeń włosa lub wyłysień postępujących od okolicy brzucha na boki ciała, obejmując coraz wyżej okolice boczne brzucha i klatki piersiowej. W okolicy grzbietu włosy na początku mają
prawidłową gęstość i połysk. W przypadkach przewlekłych dochodzi do objęcia
wyłysieniem również grzbietu. Włosy są suche, tracą właściwą sobie elastyczność,
stają się łamliwe, bez połysku. W przypadkach strzyżenia często odrost włosów
jest przedłużony. Czasami wyłysienia mają kształt plackowaty, następnie łączą się,
tworząc wyłysienie uogólnione, obejmujące wszystkie okolice, z wyjątkiem głowy
i dalszych odcinków kończyn. Bardzo rzadko dochodzi do powstawania wyłysień
zlokalizowanych na głowie i kończynach bez zajęcia boków lub brzucha. U psów
z czarnym włosem, przed jego wypadnięciem, dochodzi do zmiany barwy na jaśniejszą, często brązową lub rdzawobrązową. Opisane zmiany mogą dotyczyć tylko części dalszej włosów (Scott i wsp., 2001; Reine i wsp., 2007). Kolejnym objawem
jest przesuszenie skóry manifestujące się zespołem keratołojotokowym z przewagą komponenty naskórkowej. Widoczne są liczne łuski właściwe lub listeczkowate,
14
Rozdział 2
czasami nawet płatowate. Skóra staje się cienka, pergaminowa, z tendencją do utraty elastyczności, o nadmiernej rozciągliwości. Często tworzy fałdy lub marszczy
się. Powyższe zmiany są wynikiem zaniku fibroblastów oraz, w mniejszym stopniu, zmniejszenia ilości i rozmiarów keratynocytów. W niektórych przypadkach widoczna jest skłonność do tworzenia się wybroczyn. Ścieńczenie skóry powoduje,
iż naczynia żylne są lepiej widoczne. Bardzo specyficznym wykwitem są zaskórniki, które pojawiają się w miejscach ubytków włosów, szczególnie dobrze widoczne na brzuchu i w okolicy narządów płciowych. Skóra, oprócz cech przesuszenia,
może wykazywać objawy hiperpigmentacji oraz ropnego zapalenia skóry, z tworzeniem krost. Czasami zdarzają się przypadki głębokiego ropnego zapalenia skóry, spowodowanego zwapnieniami. Mineralizację stwierdza się w około 40% przypadków psów z zespołem Cushinga. Zwapnienia mają charakter licznych drobnych
płytek wielkości ziarna grochu, które, zlewając się ze sobą, tworzą rozległe, uwypuklone ponad powierzchnię skóry obszary płytek o zabarwieniu żółtopomarańczowoczerwonym. Zwapnienia najczęściej pojawiają się w okolicach łopatek, grzbietu,
narządów płciowych, czasami brzucha, a także w jamie ustnej po spodniej stronie
języka. Zwapnienia mogą przekształcać się w kostnienie skóry. W przypadkach występowania zespołu keratołojotokowego z przewagą komponenty gruczołowej i nieprzyjemnej woni skóry, z licznymi zaskórnikami i krostami przymieszkowymi, należy podejrzewać współistniejącą nużycę. Taka postać nużycy u dorosłych, starszych
psów występuje w ponad 5% przypadków zespołu Cushinga. Jednakże czasami dochodzi do zapalenia mieszków włosowych, rzadziej krostkowego bakteryjnego powierzchownego zapalenia skóry (Reine i wsp., 2007).
Dość często w przewlekłej postaci zespołu Cushinga dochodzi do zaburzeń
ze strony układu ruchu. Zaniki mięśniowe, skutkujące spadkiem aktywności ruchowej, zwykle dotyczą mięśni głowy, okolic ramiennych, udowych oraz mięśni
miednicy. Bardzo często atrofia dotyczy mięśni brzucha, co prowadzi do osłabienia tonusu mięśni powłok brzusznych i pojawienia się tzw. „obwisłego brzucha”
– podczas palpacji brak jest zwykle stwierdzanego napinania mięśni brzucha,
a brzuch sprawia wrażenie miękkiego. Powyższe objawy mogą być mylone z wodobrzuszem. W wyniku uszkodzeń więzadeł krzyżowych rzepki może dochodzić
do jej przemieszczeń.
W zespole Cushinga występują również zaburzenia dotyczące cyklu płciowego. Do najczęstszych należy przedłużająca się faza spoczynkowa cyklu (anestrus)
lub w ogóle brak objawów rujowych i cieczki. Powiększenie łechtaczki obserwuje
się w naturalnie występującym zespole Cushinga, a wynika z nadprodukcji nadnerczowych androgenów. U samców dość często dochodzi do zaniku jąder (Peterson i wsp., 2007).
Innym objawem jest duszność, pojawiająca się w wyniku mineralizacji układu
oddechowego, zapalenia oskrzeli oraz zakrzepów płucnych. Rzadziej występują-
15
Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów
Ryc. 1. Pudel w wieku 8 lat z przewlekłą postacią zespołu
Cushinga. Widoczne uogólnione przerzedzenia włosów,
postępujące od okolicy środkowej brzucha w kierunku
okolic bocznych brzucha i klatki piersiowej. U psa występował zespół wielomoczu i nadmiernego pragnienia
oraz nadmierny apetyt. Widoczny także obwisły brzuch,
spowodowany zanikiem mięśni
Ryc. 2. Jamnik w wieku 12 lat z postępującym łysieniem
brzucha. U psa występował zespół objawów typowy dla
nadczynności kory nadnerczy: wielomocz, nadmierne pragnienie, zaniki mięśni okolic brzucha, grzbietu i kończyn,
osłabienie elastyczności skóry
Ryc. 3. Pies z ryc. 2. Widoczna nadmierna rozciągliwość
i osłabienie elastyczności skóry powstałe w wyniku zaniku
włókien kolagenowych w skórze właściwej
16
cymi objawami są zaburzenia nerwowe
i behawioralne. Najczęściej u zwierząt
stwierdza się stany letargiczne, posmutnienie lub agresję. Niezborności
ruchowe, parcie głową na przeszkody, ślepota, zespół Hornera, asymetryczne rozszerzenie źrenic, krążenie bezcelowe czy utrata świadomości
są wynikiem wpływu guza przysadki
mózgowej na otaczające struktury mózgu (efekt masy) lub powstają w wyniku przerzutów nowotworowych z nadnerczy. Obserwuje się również obrzęk
i trudno gojące się owrzodzenia rogówki. Zaburzenia przepływu krwi w obrębie gałek ocznych prowadzą często
do ślepoty (Blatter i wsp., 2012). Zawsze w przypadkach przewlekłych dochodzi do znacznego powiększenia
wątroby. Często wątroba wyczuwalna
jest w badaniu palpacyjnym. U psów
dość często stwierdza się przypadki
współistniejącej cukrzycy. Szacuje się,
że okresowa hiperglikemia występuje
u 40-60% psów z zespołem Cushinga,
cukrzyca zaś w około 15% przypadków.
Innymi komplikacjami występującymi
u psów z hiperadrenokortycyzmem są:
zapalenie dróg moczowych, powstawanie kamieni moczowych, nadciśnienie
tętnicze oraz ostre zapalenie trzustki.
Nadciśnienie tętnicze, które jak wskazują dane literatury, występuje w około 86% przypadków zespołu Cushinga,
prowadzić może do zakrzepicy naczyń
(żyła główna doogonowa, aorta brzuszna), uszkodzenia kłębuszków nerkowych, przerostu lewego przedsionka,
zaburzeń czynności serca oraz uszkodzeń siatkówki (Scott i wsp., 2001).
Rozdział 2
Ryc. 4. Wyłysienie w okolicy brzucha z widocznym
ścieńczeniem skóry u 10-letniego jamnika. Doskonale
uwidocznione naczynia krwionośne są spowodowane
zanikiem skóry
Ryc. 6. 14-letni bokser z przewlekłą postacią zespołu
Cushinga. Dość często w takich przypadkach dochodzi
do ropnego obustronnego zapalenia spojówek. Widoczne
również nadmierne zrogowacenie płytki nosowej
Ryc. 5. Charakterystyczne powiększenie obrysu powłok
brzusznych i obwisły brzuch u 10-letniego psa z hiperadrenokortycyzmem. Widoczne wyłysienie brzucha i klatki
piersiowej, przebarwienie skóry w okolicy mostka oraz
uwidocznione naczynia krwionośne
Ryc. 7. Pies z ryc. 6. Lordoza, z obwisłym brzuchem, spowodowana zanikiem mięśni kręgosłupa. U psa stwierdzono
posmutnienie, nadmierne pragnienie, wielomocz, zmienny
apetyt, znacznie powiększoną wątrobę
Ryc. 8. Zespół Cushinga u 9-letniego jamnika, charakteryzujący się powstawaniem licznych zaskórników
w miejscach wyłysień. U psa występowała wtórna nużyca
uogólniona
17
Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów
Ryc. 9. Pies z ryc. 8. Nieregularne wyłysienia i zliszajowacenie na głowie powstałe w wyniku nużycy wtórnej
do nadczynności kory nadnerczy
Ryc. 10. Wyłysienia niezapalne z przebarwieniem skóry
w okolicach pach, brzucha, pachwin i kończyn miednicznych
u 12-letniego mieszańca. U psa występował wielomocz
bardzo znacznego stopnia, który był pierwszym zaobserwowanym objawem nadczynności kory nadnerczy. Zmiany dotyczące skóry pojawiły się później. Pomimo długotrwałego
procesu chorobowego, pies był w bardzo dobrej kondycji
Ryc. 11. Zwapnienia skóry brzucha i pachwin u dalmatyńczyka z przewlekłą postacią zespołu Cushinga. Zwapnienia
mają barwę żółtopomarańczową, są wyniosłe ponad
powierzchnię skóry i tworzą płytki
Ryc. 12. Pies z ryc. 11. Zwapnienia skóry są objawem patognomonicznym dla nadczynności kory nadnerczy u psów.
Mogą występować w postaci pojedynczych, drobnych
guzków lub tworzyć rozległe płytki w skórze
Ryc. 13. Pies z ryc. 11. Zwapnienia skóry w okolicy pach
Ryc. 14. Pies z ryc. 11. Zwapnienia występujące na dobrzusznej stronie języka (zdjęcia dzięki uprzejmości lek.
wet. Wojciecha Toczka)
18
Rozdział 2
Ryc. 15. Liniowo przebiegające wzdłuż kręgosłupa ropne
głębokie zapalenie skóry u 9-letniego boksera z zespołem
Cushinga. Zmiany spowodowane mineralizacją skóry
solami wapnia.
Ryc. 16. Pies z ryc. 15. Żółtopomarańczowe złogi soli
wapnia w skórze
Ryc. 17. 16-letni mieszaniec z przewlekłą postacią nadczynności kory nadnerczy. Widoczne wyłysienie, zaskórniki
oraz 4 drobne ogniska zwapnień kształtu ziaren pszenicy.
U psa widoczny również zanik jąder
Ryc. 18. Zwapnienie i tworzenie torbieli łojowych w okolicy
łokcia u psa z zespołem Cushinga
2.2. Rozpoznanie
W rozpoznaniu różnicowym, ze względu na zespół objawów poliuria/polidipsja, należy wziąć pod uwagę choroby nerek, choroby wątroby, cukrzycę, moczówkę prostą,
nadczynność tarczycy, hiperkalcemię i psychogenne nadmierne pragnienie. U psów
z widocznymi symetrycznymi wyłysieniami w pierwszej kolejności należy wykluczyć
niedoczynność tarczycy, zaburzenia dotyczące hormonów płciowych (hiperestrogenizację). Ostatecznie rozpoznanie oparte jest na danych z wywiadu, objawach klinicznych, wynikach badania morfologicznego krwi, biochemicznego surowicy, ba-
19