CONGEMETAL- konstrukcje metalowe, maszyny budowlane i

CONGEMETAL- konstrukcje metalowe, maszyny budowlane i elektryczne
COROCZNY WAKACYJNY FUNDUSZ SOCJALNY
Siedziba: Boulevard Reyers, 80- 1030 Bruksela,
Nr spółki: 409.085.721
www.congemetal.be.
W ramach czynności spadkowych- wniosek o przyznanie środków finansowych z tytułu
funduszu przeznaczonego na finansowanie wczasów i wypoczynku- Congemental
Data złożenia podania do spółki CONGEMETAL
PIERWSZA CZĘŚĆ (wypełnia wnioskodawca)
A. ZMARŁY
NAZWISKO
IMIĘ
DATA
ŚMIERCI
PESEL
skrz.
poczt
ADRES-ulica
KOD
POCZTOWY
Miejscowość
B. WNIOSKODAWCA
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
skrz.
poczt
ADRES-ulica
KOD
POCZTOWY
Miejscowość
składa wniosek o przyznanie mu środków pieniężnych z funduszu należnego zmarłemu,
którego ten nie pobrał.
Stopień pokrewieństwa
ze zmarłym
C. UZASADNIENIE SKŁADANEGO WNIOSKU
Mój wniosek jest poparty następującym faktem:
- zmarły zamieszkiwał ze mną
- pokryłem koszty hospitalizacji zmarłego
- zostałem obciążony kosztami pogrzebowymi
W załączeniu: faktury i rachunki poniesionych kosztów (lub kopie potwierdzone z
oryginałem)
(1) zaznaczyć właściwe
D. INNI MAJĄCY PRAWO DO ROSZCZEŃ
Czy pozostałe osoby, o których mowa, spełniają identyczne warunki by móc ubiegać się o
wakacyjny fundusz?
TAK
NIE
Jeśli tak, załączam odpowiednie dokumenty i upoważnienia, które potwierdzają powyższą
zdolność.
E. SPOSÓB ZAPŁATY
Przyznane środki finansowe zostaną przelane na :
- moje konto bankowe
BIC:
Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
Data
miejsce
Podpis
CZĘŚĆ DRUGA
Adnotacje urzędowe- wypełnia gminna jednostka administracyjna
1. czy w momencie śmierci zmarły mieszkał sam?
TAK
2. Jeśli
NIE
TAK
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
skrz.
poczt
ADRES-ulica
KOD
POCZTOWY
Miejscowość
Stopień pokrewieństwa
ze zmarłym
Burmistrz lub osoba upoważniona stwierdzają prawdziwość podanych informacji
dotyczących danej gminy.
Data
Pieczęć gminy
miejsce
Podpis
(1) zaznaczyć właściwe
(2) przyznane środki finansowe zostaną wypłacone w formie czeku i przesłane na adres
wnioskodawcy ( przy braku numeru konta)
(3) nie jest to konieczne w przypadku współmałżonki/ małżonka lub dzieci mających taki
sam adres co zmarły