Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie

Dziemiany, dn………….........……
..........................................................
nazwisko i imię Wnioskodawcy
Wójt Gminy Dziemiany
..........................................................
adres zamieszkania
ul. 8 Marca 3
……………………..
Nr i seria dowodu tożsamości
83-425 Dziemiany
……………………..
telefon kontaktowy
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie/hodowlę* psa/psów* rasy uznawanej za agresywną
na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt /tekst
jednolity Dz. U. Nr 106, poz. 1002, z 2003 r. z późn. zm./ i Rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów
uznawanych za agresywne /Dz. U. Nr 77, poz. 687/.
Rasa posiadanego psa/psów (podkreślić) - amerykański pit bull terrier, pies z Majorki
(Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski
(Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash,
moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.
Dane psa / psów:
1. pochodzenie psa/psów..............................................................................................................
2. rasa ...........................................................................................................................................
3. wiek ..........................................................................................................................................
4. płeć............................................................................................................................................
5. sposób oznakowania psa/psów ................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. adres miejsca przebywania psa/psów
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. krótki opis miejsca i warunków utrzymywania psa / psów * (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący, rodzaj
ogrodzenia itp.)…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
szczepienia ...................................................................................................................................
8. inne informacje o psie (np. szkolenia, szczepienia itp.)...........................................................
.......................................................................................................................................................
/-/ podpis ...........................................
Załączniki:
1.
2.
dowód wniesienia opłaty skarbowej
………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić