DEKLARACJA Multisport dochód powyżej 800

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Siedlcach
ul. Jana Kilińskiego 29, 08 -110 Siedlce
Dział Kadr i Płac
tel. 25 644-32-89, faks 25 632 42 60
e-mail: [email protected]
www.spzoz-siedlce.pl
____________________________________________________________________________________
Nazwisko i imię Pracownika: ………………………………………………………………………………………….……………….……………..………………..
Miejsce pracy w SPZOZ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEKLARACJA KORZYSTANIA z karty Multisport
dla Pracownika, którego dochód brutto na jednego członka rodziny za rok 2014
mieści się w przedziale powyżej 800zł brutto/osobę
1. Wyrażam chęć korzystania z programu sportowego oferowanego przez Benefit
Systems wg wybranego zaznaczonego przeze mnie wariantu.
MODEL FINANSOWANIA
PROGRAMÓW SPORTOWYCH
Współfinansowanie
USŁUGI PREZENTOWANE SĄ W ODNIESIENIU DO JEDNEGO MIESIĄCA
MultiSportPlus
MultiSportClassic
MultiActive 8
132,00 zł
113,00 zł
44,00 zł
pracownik: 112,00 zł pracownik: 93,00 zł pracownik: 24,00 zł
pracodawca: 20,00 zł pracodawca: 20,00 zł pracodawca: 20,00 zł
KARTY DODATKOWE
Osoba towarzysząca
179,00 zł
160,00 zł
84,00 zł
Dziecko
(karta basenowa)
40,00 zł
37,00 zł
26,00 zł
Kids
89,00 zł
67,00 zł
41,00 zł
2. W okresie korzystania z karty proszę o comiesięczne potrącanie z mojego
miesięcznego wynagrodzenia kwoty za wybraną przeze mnie kartę,
tj.
………………………………zł z uwzględnieniem dofinansowania z ZFŚS w kwocie:
20zł/m-c i zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od kwoty
dofinansowania z ZFŚS, która zostanie naliczona i odprowadzona zgodnie
z obowiązującymi przepisami.
podpis Pracownika
__________________________