Wniosek o wydanie warunków przyłączenia nieruchomości do sieci

Wniosek o przyłączenie do sieci wod-kan
Druk W - 2
...........................................................
(Miejscowość, data)
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko …...........................................................................................
Nr NIP..... …....................................................................................................
Adres zam. - ulica nr …...................................................................................
Kod, miejscowość ….......................................................................................
Nr telefonu …..................................................................................................
Gminne Przedsiębiorstwo
Remontowo – Usługowe Sp. z o. o.
Sławki 1A
83-314 Somonino
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI
DO SIECI WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACYJNEJ
Składam wniosek o wydanie warunków technicznych podłączenia nieruchomości do sieci
wodociągowej / kanalizacyjnej* mieszczącej się w:
…............................................................................................................................................................
(miejscowość, adres, nr działki)
Rodzaj obiektu podłączanego do sieci:...............................................................................
(budynek mieszkalny, obiekt usługowy, obiekt produkcyjny)
Powierzchnia użytkowa obiektu:................ m2
Powierzchnia ogólna działki:................ m2
Konieczność funkcjonowania hydrantu p. poż. w przyłączanym obiekcie: ........................
(tak, nie)
Liczba hydrantów p. poż.: ...............
Przewidywane zużycie wody: …...................... m3/miesiąc.
Woda będzie wykorzystywana do następujących celów:
• cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc.
• cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc.
• cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc.
Przewidywana ilość odprowadzonych ścieków:
•
•
ścieki bytowe w ilości [...........................] m3/miesiąc.
ścieki przemysłowe w ilości [...........................] m3/miesiąc o składzie:
BZT ..............., ChZT ................, Azot ogólny ..............., Zawiesina ogólna .............., pH ................
Do wniosku załączam aktualną mapę sytuacyjną w skali 1:500 lub 1:1000, oraz dokument
potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.
* - niepotrzebne skreślić
…......................................................
(podpis)
Gminne Przedsiębiorstwo Remontowo – Usługowe Sp. z o. o.
Sławki 1A, 83-314 Somonino
tel.(fax) 58/684-12-26